Muu etioloogiaga köha: DWH, GERD, psühhogeenne ja ravimite köha, eakate ja onkoloogiliste patsientide köha. 7. peatükk

Arvestatakse täiendavate teguritega, millega võib kaasneda köha areng, nimelt DWH, GERD, vähk, kõrge vanus jne...

Kuigi köha sündroomi teket seletatakse kõige sagedamini ülaltoodud põhjustega, ei piirdu võimalike etioloogiliste tegurite loetelu nendega. Täiendavaid tegureid, millega võib kaasneda köha areng, arutatakse allpool..

Hääle akordi düsfunktsioon. Hääle akordi düsfunktsioon (VCh) viitab funktsionaalsete hingamishäirete ühele vormile. DWH üldine levimus pole teada. Kliiniline pilt koosneb juhtmega püsiva õhupuuduse, köha ja vilistava hingamise episoodidest. Kuiv, "haukuv" köha koos hääle muutusega (kähedus), kurguärritus.

Äkilised õhupuuduse ja sissehingatava stridori rünnakud, erinevalt bronhiaalastmast, kestavad lühikest aega (minuteid), mööduvad spontaanselt, kuid kulgevad raskema emotsionaalse värvuse, surmahirmu tundega..

Hingamishäirete arengut seletatakse ülemiste hingamisteede mööduva obstruktsiooniga, mis on tingitud nende paradoksaalsest kattumisest vokaalakordidega sissehingamisel. Viirusnakkused, sissehingatavad ained, kehaline aktiivsus, GERD, psühholoogilised häired võivad olla rünnaku provotseerivad tegurid. Laste ebapiisava õhupuuduse arengut ja tugevat köha võib kehalise aktiivsuse ajal seostada ka DWH-ga.

DWH diferentsiaaldiagnoosimine on keeruline. DVH korral esinevad hingamishäirete rünnakud jäljendavad astmat ja vajavad sageli kiirabi väljakutseid ja haiglaravi. DWH-ga patsientidel diagnoositakse astma sageli ekslikult ning ravivastuse puudumine on seletatav raske, ravile allumatu astma, sõltuvusega steroididest. Diagnoosi teeb keeruliseks ka asjaolu, et DWH võib eksisteerida koos BA-ga.

Diagnostika hõlmab kõigepealt arsti teadmisi DWH peamistest kliinilistest ilmingutest:

• Sümptomid arenevad äkki
• Astmavastane ravi on ebaefektiivne
• Spirograafilised leiud on normaalsed või viitavad obstruktsiooni rindkere välistele tunnustele.

"Kuldstandardi" diagnoos on kiudoptiline larüngoskoopia, mis võimaldab teil rünnaku ajal näha häälepaelte paradoksaalset liikumist. Videotehnoloogiate kasutamine ja stressitestide läbiviimine suurendab diagnostika efektiivsust.

DWH ravivõimaluste valik on kitsas. On vaja vältida päästikute mõju, rakendada hingamisharjutuste lõõgastavaid meetodeid, bioloogilise tagasiside meetodeid. Psühholoogiline tugi on kohustuslik. Ägeda rünnaku korral kasutage Helioxi sissehingamist, rahusteid.

Gastroösofageaalne reflukshaigus. Arvatakse, et kroonilise köha põhjuste struktuuris kõigis vanuserühmades on gastroösofageaalse refluksi haigus (GERD) 10–21%. Köhal on oma kliinilised tunnused: see on ebaproduktiivne, hullem pärast söömist, lamavas asendis. GERD kliinilised ilmingud võivad olla klassikalised. Refluksist põhjustatud köha võib esineda ka varjatud käiguga, kui kõrvetiste ja regurgitatsiooni ilmseid sümptomeid pole. On juhtumeid, kus krooniline köha oli ainus GERD ilming. Mikroaspiratsiooniga patsientidel on GERD seedetrakti sümptomid rohkem väljendunud ja eelnevad köha tekkimisele..

Köha arengu selgitamiseks GERD-s on kaks peamist teooriat.

1) Refleksiteooria. Arvatakse, et söögitoru distaalse osa limaskesta retseptorite ärritus happelise maosisuga stimuleerib parasümpaatilise osakonna vahendatud köha (vago-vagaalne refleksiefekt bronhidele), see tähendab, et tekib vagali-söögitoru trahheobronhiaalse köha refleksi esilekutsumine.

2) Refluksiteooria. Selle teooria kohaselt on köha põhjustatud köha refleksi stimuleerimisest kõri ja trahheobronhiaalse puu retseptoritelt söögitoru sisu mikroaspiratsiooni ajal..

Joonis: 1. Kaks teooriat köha arengust GERD-s.

GERD-ga patsientide köha arengu üks oluline komponent on "nõiaringi" mõiste. Eeldatakse, et krooniline köha võib esile kutsuda söögitoru alumise sulgurlihase lõdvestumise, mis on seotud neelamise või selle ajutise lõdvestumisega, mis suurenenud transdiafragmaalse rõhu taustal võib põhjustada tagasivoolu. Nende mehhanismide mõistmise kliiniline tähtsus näitab vajadust ravi järele, mille eesmärk on kõrvaldada köha "nõiaringi" tekkimise põhjused..

Joonis: 2. KER-i kroonilise köha arengu "nõiaring".

Tuleb meeles pidada, et erinevad ravimid (aminofülliin, nifedipiinide rühma kaltsiumiooniantagonistid, teofülliin, progesteroon, antidepressandid) võivad põhjustada söögitoru alumise sulgurlihase lõõgastumist, provotseerida ja süvendada kliinilisi sümptomeid..

Köha ja GERD vahelise seose loomiseks kasutatakse standardseid diagnostikameetodeid - fibrogastroskoopiat ja igapäevast pH-meetriat. GERD võimaliku seose köha sündroomiga saab tuvastada ka patsiendile mõeldud spetsiaalsete küsimustike abil..

Krooniline köha, mis kestab üle 8 nädala

Keskkonnategurite ja suitsetamise mõju puudumine

AKE inhibiitorite puudumine

Rindkere röntgenograafia ilma kõrvalekallete või kliiniliselt oluliste kõrvalekalleteta

Bronhiaalastma sümptomite väljajätmine: astmavastasele ravile ega metakoliini testile ei reageerita

Ülemiste hingamisteede köha sündroomi kõrvaldamine

Mitte-astmaatilise eosinofiilse bronhiidi väljajätmine: negatiivne tulemus tingimusel, et röga analüüs viidi läbi õigesti, uuringud olid negatiivsed või köha ei vähenenud pärast kortikosteroidide kasutamist

Tab. 1. Tüüpiline kliiniline profiil GERD-st tingitud köha tuvastamiseks

GERD-ga seotud köha ravi hõlmab selle arengumehhanismides osalevate tegurite muutmist, dieedimeetmeid ja happe sekretsiooni vähendavate ravimite kasutamist. Ravi kestus on 4-8 nädalat ja mõnel juhul kuni 3 kuud.

Kaalust alla võtta rasvumise korral

Suitsetamisest loobumine ja alkoholi piiramine

Vältige ülesöömist ja lõpetage söömine 2 tundi enne magamaminekut

Vältige kõhuõõnesisese rõhu suurenemiseni viivaid olukordi (pinguliste vööde ja sidemete kandmine, üle 8–10 kg raskuste tõstmine, torso ettepoole painutamine, füüsiline aktiivsus koos kõhulihaste ülepingutamisega)

Kõrvetiste või regurgitatsiooni sümptomite korral lamavas asendis tuleb voodipea üles tõsta

Vältige tomatite söömist mis tahes kujul, hapusid puuviljamahlasid, gaaside moodustumist suurendavaid toite, rasvaseid toite, šokolaadi, kohvi

Tab. 2. GERD-ga seotud köha ravimisel soovitatavad elustiili muutused

Esmavaliku ravimid GERD ja GERD-ga seotud köha raviks on prootonpumba inhibiitorid: omeprasool 20 mg 2 korda päevas, pantoprasool 40 mg päevas ja muud analoogid. Soovitatav prokineetika (itopriidvesinikkloriid - 50 mg 3 korda päevas), alginaadid, antatsiidid (alumiiniumfosfaat 2,08 g, kombineeritud preparaadid - alumiiniumhüdroksiid 3,5 g ja magneesiumhüdroksiid 4,0 g suspensiooni kujul, alumiiniumhüdroksiid 400 mg ja 400 mg magneesiumhüdroksiidi), adsorbendid.

Meditsiiniline köha. See köha on angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorite klassi toime. Iga AKE inhibiitori soovitatud köha määr on vahemikus 0,7 kuni 44%. Köha on kuiv, paroksüsmaalne, meenutab täiskasvanute bronhiaalastma või läkaköha köha varianti.

Köha algab tavaliselt ühe kuni kahe nädala pärast, kuid võib ilmneda kuue kuu pärast alates ravi algusest.

Naised kannatavad sagedamini kui mehed.

Köha kaob tavaliselt nädala jooksul pärast ravimi kasutamise lõpetamist, kuid võib mööduda kuu pärast.

Bronhiaalastma esinemine köha esinemist ei mõjuta.

Mõnikord kaasneb bronhide obstruktsioon.

Tab. 3. Kapuutsiga köha iseloomulikud tunnused.

ACEI poolt põhjustatud köha põhjustav mehhanism pole teada. Arutatakse kiniinide (bradükiniin), aine P, prostaglandiinide, tromboksaani kohaliku kontsentratsiooni suurendamise tähtsust. Bradükiniin võib köha esile kutsuda, stimuleerides vaguse närvi aferentseid mittemüeliniseerunud C-kiude. Jääb selgusetuks, miks köha esineb ainult mõnel AKE inhibiitoriga ravitud patsiendil. Soovitab geneetiliste tegurite rolli.

Kroonilist köha võib seostada ka ravimite kasutamisega, mille kõrvaltoimete hulka kuuluvad interstitsiaalsete kopsukahjustuste (metotreksaat, amiodaroon, tsüklofosfamiid, nitrofuraanid) areng, mis soodustavad refluksiga seotud bronhide obstruktsiooni ja bronhide hüperreaktiivsust (beetablokaatorid, aspiriin, mittesteroidsed põletikuvastased ravimid). ösofagiit (steroidid, bisfosfonaadid, teofülliinid, kaltsiumi antagonistid). Mukolüütikumide ja rögalahtistite kasutamine kutsub esile ka köha.

Psühhogeenne köha. Kroonilise köha diferentsiaaldiagnoosimisel tuleks meeles pidada unikaalset köha tüüpi, millel pole orgaanilist põhjust. See on psühhogeenne köha. Selle kirjeldamiseks kasutati erinevaid termineid: „funktsionaalne köha“, „psühhogeenne köha tiku“, „tahtmatu köha sündroom“, „somaatilise köha sündroom“, „harjumuspärane köha“. Praegu võetakse meditsiinikeskkonnas juurdunud termini „psühhogeenne köha“ asemel kasutusele järk-järgult. mõiste "somaatilise köha sündroom".

Psühhogeenset köha esineb sagedamini noorukitel, kuid see võib areneda ka täiskasvanutel. See on päevane, ebaproduktiivne, valju, “haukuva” või “metshanede nutu” köha. Käivitavateks teguriteks peetakse psühho-emotsionaalse seisundi häireid, stressi tekitavaid olukordi, sealhulgas seksuaalprobleeme.

Peamine diagnostiline kriteerium on asjaolu, et köha lakkab patsienti une ajal häirimast (sine qua non). Kõik radioloogiliste, seroloogiliste, kliiniliste, endoskoopiliste uuringute andmed on normi piirides. Patsientidel võib ekslikult diagnoosida bronhiaalastma.

Funktsionaalse köha ravi hõlmab erinevat tüüpi sugestiivset ravi ja hüpnoosi.

Joonis: 3. Sugestiivse teraapia peamised lähenemised.

Seletamatu köha. Üks GCS fenotüüpidest on nn "seletamatu" krooniline köha. Välja on pakutud muid definitsioone: idiopaatiline, arusaamatu, lahendamatu, ravile vastupidav, tulekindel, krüptogeenne, funktsionaalne ja isegi mässuline..

Idiopaatiline (seletamatu) köha on endiselt üks salapäraseid nähtusi. Arvatakse, et kroonilise köha üldises struktuuris ei ületa selle tegelik sagedus 10%. Sagedamini domineerib see naistel, mis on seletatav sooliste erinevustega köharefleksi läve ja sensoorsete retseptorite tundlikkuses..

"Seletamatu" köha diagnoos on tõrjutuse diagnoos. See köha on halvasti kontrollitav ja halvendab oluliselt elukvaliteeti..

Seletamatu köha ravisoovitustes olev ekspertide rühm annab seletamatu köha järgmise definitsiooni: Seletamatut CC-d peetakse täiskasvanute köhaks, mis püsib kauem kui 8 nädalat ja jääb selgitamata pärast parimate avaldatud tavade soovituste järgseid uuringuid ja kontrollitud terapeutilist ravi (Ravi seletamatu kroonilise köha: rindkere juhend ja eksperdirühma aruanne, 2015).

Seletamatu köha raviks on soovitatav kasutada kompleksset käitumisteraapiat. See sisaldab konsultatsioone, koolitust köha pärssimiseks, hingamisharjutusi. Välismaal kasutatakse gabapeptiini, mille kasutamine on seotud kõrvaltoimete riskiga. GCS-i kasutamine on võimalik ainult eosinofiilia ja suurenenud lämmastikoksiidi taseme korral. Prootonpumba inhibiitorite empiiriline kasutamine ei ole soovitatav.

Köha eakatel. Piisavalt pole tähelepanu pööratud köha kontrolli all hoidmise strateegiatele vanuritel, kellel on kehaline ja vaimne seisund. Eakate köha on määratletud kui "ebaefektiivne", "laisk", see on kombineeritud mukotsiliaarse kliirensi rikkumisega. Köha võib tekkida söömise ajal või pärast seda, seda võib kombineerida lämbumise, hingamisraskustega.

Vanematel inimestel täheldatakse kognitiivsete häirete tekkimisel köharefleksi depressiooni, mis koos düsfaagiaga mängib aspiratsioonipneumoonia arengus otsustavat rolli. Nõrkuse sündroomiga eakatel on köhaärritustele nõrk reageerimine. Areneb keeruline suhete ahel: dementsus → düsfaagia → distus → atussia → „vaikne“ aspiratsioon → kopsupõletik. Aspiratsioonipneumoonia olemasolu määrab suuresti selliste patsientide prognoosi..

Joonis: 4. Düsfaagia ja köharefleksi häiretega seotud aspiratsioonipneumoonia arengukava.

Aspiratsioonipneumoonia tekkimisel omandavad teatud tähtsuse voodirežiim, depressioon, rahustite ja uinutite kasutamine. Parkinsonismi, tserebrovaskulaarsed, rasked südame-veresoonkonna ja muud kroonilised haigused, GERD, mõjutavad ka tundlikkust köha vallandajate suhtes.

Aspiratsioonipneumoonia ennetamiseks kasutatakse funktsionaalselt orienteeritud teraapiat, mille eesmärk on köharefleksi aktiivsuse taastamine. Kasutatakse erinevaid vokaalharjutusi. Köharefleksi suurendamiseks on soovitatav võtta AKE inhibiitorit ja amantadiini. Nälja vähendamiseks, eriti haiglasse sattumisel, soovitatakse sagedamini süüa. Suuhügieen ja istudes söömine jäävad oluliseks.

Köha kopsuvähiga patsientidel. Vähi ja metastaatilise kopsuhaigusega seotud sümptomiteks on köha, õhupuudus ja valu. Püsiv, piinav ja valulik köha on tavaline kopsuvähi sümptom ja seda esineb 60% -l patsientidest.

Kopsuvähiga patsientide köha sündroomi palliatiivse ravi meetodid ei ole hästi teada ja tasakaalustatud, seetõttu on selle raske patsientide kategooria jaoks vaja köha ohjamise optimeerimist..

Vähi endobronhiaalse lokaliseerimisega viiakse läbi spetsiifiline kirurgiline ravi, raadio- ja keemiaravi. Kaasuvate haiguste (KOK, bronhekahjustused, infektsioonid) korral viiakse läbi protussiivne ravi: N-atsetüültsüsteiin, ambroksool, hüpertooniliste lahuste sissehingamine.

Sümptomaatiline köharavi hõlmab kogu köhavastaste ravimite spektrit ja kui need on ebaefektiivsed, on soovitatav kasutada lidokaiini sissehingamist. Lokokaiin, millel on lokaalanesteetilised omadused, vähendab köharetseptorite tundlikkust ja pärsib tõhusalt köharefleksi. 5% lidokaiini lahuse sissehingamine toimub nebulisaatori abil.

Viimastel aastatel on kopsuvähiga patsientidel laialt arutletud pihustatud morfiini sissehingamise kasutamist köha, õhupuuduse, valu ja ärevuse vähendamiseks. Nebuliseeritud morfiinil on minimaalsed kõrvaltoimed.

On tõendeid furosemiidi kasutamise kohta hingamisteede sümptomite vähendamiseks vähihaigetel haiguse lõppstaadiumis. Lõppstaadiumis kopsuvähiga patsientidel väheneb õhupuudus, köha, mis kestab 4 tundi või kauem, 30-40 minutit pärast furosemiidi inhaleerimist nebulisaatori kaudu annuses 20 mg. Furosemiidi sissehingamise positiivse mõju tulemus on seletatav kopsu C-kiudude blokeerimisega bronhide epiteelis.

Ravimivälised meetodid hõlmavad nõustamist, haridusprogramme, köha pärssivaid tehnikaid, hingamisharjutusi.

Joonis: 5. Kopsuvähiga patsientidel köha sündroomi leevendamiseks soovitatavad ravimiannused.

Pikaajaline köha on salakaval

WHO andmetel köhib igal aastal ligi 3 miljonit inimest teadmata põhjustel pikka aega ja sureb tervenemata. Ja peaaegu 200 miljonit neist, keda köha pole tapnud, jäävad krooniliselt haigeks inimeseks.

USA-s uuriti patsiente, kes köhivad pidevalt kuus kuud. Pooled põhjustest ei olnud hingamisteede infektsioonid, vaid tõsised haigused - tuberkuloos, kopsuabstsess, neoplasmid ja krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK). Köha võib olla kopsu- või kõri vähi, kopsuinfarkti ja südamehaigetel südamelihase infarkti eelsoodumuse sümptom. Akadeemik A. G. Chuchalini sõnul teavad arstid rohkem kui 50 köha põhjust, kuid esineb ka ebaselge etioloogiaga köha..

Köha erineva häälega

Äge köha on kõige sagedamini viirusnakkuse tagajärg. Harva kestab üle kahe nädala, möödub spontaanselt. Arstid võivad selle healoomulise kulgu põhjal jätta patsiendi ilma konkreetse ravita või välja kirjutada käsimüügiravimeid, mis leevendavad turset ja kurguvalu, kuid millel on nõrk toime. Lisaks võib äge köha esineda ägeda bronhiidi, kopsupõletiku, keskkõrvapõletiku, allergiate ja mürgise gaasimürgitusega..

Pikaajaline köha võib olla ka ravimite kõrvaltoime. Enamasti juhtub see arteriaalse hüpertensiooni ravis AKE inhibiitoritega. Need ravimid suurendavad köharefleksi ja esimest sellist reaktsiooni kliinilist juhtumit kirjeldati juba 1980. aastatel. AKE köha võib kesta mitu kuud. Pärast ravimi ärajätmist toimub paranemine keskmiselt kolmest nädalast aastani. AKE inhibiitorite võtmine on patsientidele eluliselt tähtis, seega ei saa te nende kasutamist ise lõpetada. Sellisel juhul valivad arstid asendaja.

Köha mind siin. Kuidas haigust köha järgi ära tunda?

Köha on kaitserefleks, mille eesmärk on hingamisteede puhastamine mikroobidest, lima ja võõrkehadest, ”ütleb kõrgeima kategooria arst Irina Mechnikova. Kui puhastusprotsess viibib, põhjustab see siiski õigustatud muret..

Eksperdid usuvad, et köha peamine kriteerium on selle produktiivsus (röga eraldumine) või ebaproduktiivsus (sellise puudumine).

Produktiivne köha - niiske, koos röga eraldumisega, puhastades hingamisteed patogeensetest mikroorganismidest.

Vaatamata sellele peetakse märg produktiivset köha "heaks" ja see on kõige raskemate haiguste sümptom..

Bronhiit - bronhide sisepinda vooderdava limaskesta põletik.

Bronhiidiga limaskest mitte ainult põletikuline, vaid ka paisub, millega kaasneb suure hulga lima eraldumine. Seetõttu on bronhiidiga köha pikk ja kurnav, lõpeb sageli oksendamisega. Kõige valusamad rünnakud on hommikul, pärast ärkamist, kui öösel kogunenud flegm lahkub.

Pneumoonia - kopsukoe kahjustus.

Köha ilmneb 3.-5. Haiguspäeval ja sellega kaasneb köha ja hingamise ajal valu rinnus (kopsukoe kahjustuse küljelt) ja kõrge palavik. Mädast röga (mõnikord verega triibutatud) on nii palju, et inimene võib selle "lämbuda". Hiljem tekib õhupuudus - hingamispuudulikkuse ja kiire väsimuse tagajärg.

Bronhiaalastma on hingamisteede krooniline põletikuline haigus

Astma korral on köha paroksüsmaalne, kus teravad ja vahelduvad hingetõmbed vahelduvad pika ja raske väljahingamisega, millega kaasnevad vilistavad hääled. Rünnakud toimuvad öösel või hommikul. Päeval võivad krambid tekkida nutmisel, naermisel või külma õhu sissehingamisel. Teine bronhiaalastma iseloomulik sümptom on õhupuudus ja rikkalik läbipaistev klaaskeha röga..

Kopsutuberkuloos on raske nakkushaigus, mis mõjutab kopsukoe.

Tuberkuloosi köha on krooniline. Tavaliselt on ta kurt, püsiv, metallilise varjundiga. Köha iseloom tuberkuloosi korral sõltub kopsudes toimuvatest protsessidest. Haiguse alguses on see kuiv, haiguse progresseerumisel muutub see märjaks. Kõige murettekitavam märk on hemoptüüs (värske vere eraldumine koos röga), mis näitab nakkusprotsessi progresseerumist kopsudes.

TB kaudsed nähud on kehakaalu langus ja suurenenud higistamine (eriti öösel).

Bronhiektaas on krooniline kopsuhaigus, mille käigus moodustuvad väikeste bronhide deformatsioonipiirkonnad.

Selle ohtliku haigusega bronhide laienenud osades on krooniline põletikuline protsess, millega kaasneb rohke röga moodustumine. Kui bakteriaalne infektsioon on kinnitatud, siis see kaob. Eelkõige vabaneb hommikul mädane, ebameeldiva flegma lõhnaga. Ägenemiste korral võib temperatuur tõusta.

Kuiv köha

Kuiv, ärritav köha ilma flegmita tekib tavaliselt siis, kui kurgus ja ninaneelus on põletik. Kuiv köha on iseloomulik haiguse ilmnemisele ja tavapärase kulgemisega asendatakse see 2-3 päeva pärast märjaga.

Farüngiit - neelu limaskesta põletik - peamine kuiva köha provotseerija. Tüüpilised sümptomid on kurguvalu, valu ja tükk kurgus. Köha on püsiv ja valulik, lastel põhjustab see sageli oksendamist. Nõuetekohase ravi korral kaob see 3-5 päevaga.

Larüngiit - kõri limaskesta põletik.

Haukuv, karm, kuiv, kurnav köha on haiguse tunnuseks. Esialgsel etapil kaasneb sellega vilistav hingamine ja mürarikas hingamine. Kui köha ei ravita, kaasneb sellega kurgu "rebenemise" tunne, õige ravi korral kuiv köha muutub märjaks ja 7-10 päeva pärast kaob.

Vale laudjas - patoloogia, mille korral kõri muutub põletikuliseks ja kitseneb.

See põhjustab haukumist, paroksüsmaalset köha ja õhupuudust. Laudjas on raske sisse hingata (mõnikord näete, kuidas kaela lohk, rangluude vaheline lohk sissehingamisel sisse tõmmatakse), väljahingamine jääb normaalseks.

Sinusiit - põskkoopapõletik, mille korral lima voolab mööda kurgu külge ja ärritab köha retseptoreid.

Sinusiidi ravi alguses võib köha süveneda, kuna turse taandub ja sisu satub ninaõõnde ning taastudes taandub..

. ja muudel põhjustel

Mõnikord pole köhal midagi pistmist ninaneelu ja ülemiste hingamisteede viiruste või infektsioonidega, kuid see toimub täiesti erinevatel põhjustel.

Südamehaigused

Südamepuudulikkuse korral on vereringe häiritud. Veri stagneerub kopsudes, provotseerides seega kuiva köha. Põhjustab köhimist ja teatud arütmiate ja kõrge vererõhu korral välja kirjutatud ravimeid.

Seedetrakti haigused

Krooniline kuiv köha võib olla refluksösofagiidi, mao ja söögitoru talitlushäiretest põhjustatud haiguse sümptom, mille korral maohape visatakse söögitorusse. Öösel (lamades) jõuab see neelu ja ärritab köha retseptoreid. Kui köhaga kaasnevad kõrvetised, hapu maitsega röhitsemine (paljud võtavad seda kõrvetiste vastu), valu kõri piirkonnas, on diagnoos väljaspool kahtlust.

Närvisüsteemi häired

Liigne vaimne ja füüsiline stress suurendab kaelalihaste toonust ning see provotseerib kurguvalu ja köha tekkimist - kuiv, pikaajaline, obsessiiv. Psühhogeense köha eripära on see, et seda esineb harva hommikul, ilmub pärastlõunal, intensiivistub õhtul ja ei häiri kunagi öösel.

Köha: kuidas ära tunda

Köha on tavaline sümptom, millega puutuvad kokku mitte ainult üldarstid, vaid ka kitsad spetsialistid. Enamasti taandub äge köha tavaliselt iseenesest ja nõuab harva täiendavat meditsiinilist sekkumist. Krooniline köha võib olla mitmete kopsu- ja kopsuväliste haiguste ilming..

Pikaajaline kroonilise köha kulg võib põhjustada nii somaatilisi häireid kui ka psühholoogilisi ja sotsiaalseid raskusi. Kuna selle põhjuseks võivad olla paljud tegurid, on selle tegelikku põhjust sageli raske kindlaks teha. Sageli peab köha tõelise põhjuse väljaselgitamiseks arst patsienti korduvalt uurima ja läbi viima mitu ravikuuri..

Äge või krooniline köha

Köha kohta pole üldtunnustatud määratlust. Kliinilistes juhistes tõlgendatakse seda sunnitud väljahingamisena, mis viiakse läbi suletud glottidega ja millega kaasneb iseloomulik heli.

Köha klassifikatsioon põhineb sümptomite kestusel. Tavaliselt peetakse köha, mis kestab vähem kui 3 nädalat, ägedaks. See tuleneb sageli ülemiste hingamisteede viirusnakkusest. Kroonilist köha peetakse kauemaks kui 8 nädalat. 3–8 nädalat kestvaid köhasid võib olla raske kategoriseerida.

Uuringutulemused näitavad, et kroonilise köha all kannatab 10% kuni 20% elanikkonnast. Seda sümptomit esineb sagedamini nii naistel kui ka ülekaalulistel.

Kroonilise köha somaatilised ja psühhosotsiaalsed tagajärjed

Kroonilise köha tagajärjed üldisele tervisele ja psühholoogilisele heaolule on märkimisväärsed ja võivad oluliselt halvendada patsiendi elukvaliteeti. Mõne aruande kohaselt on sel juhul elukvaliteedi halvenemine võrreldav kroonilise obstruktiivse kopsuhaiguse hilises staadiumis. Hiljutine rühmadevaheline uuring näitas, et 7% -l elanikkonnast on nii tugev köha, et see segab nende igapäevaseid tegevusi vähemalt kord nädalas. Kroonilise köha mõju hindamiseks patsiendi somaatilisele, psühholoogilisele ja sotsiaalsele heaolule võimaldavad spetsiaalsed küsimustikud, eriti Leicesteri köha küsimustik..

Köha somaatilised tagajärjed:

• lihasvalu rinnus;
• unehäired (nii patsientidel endil kui ka nende partneritel);
• peavalud;
• hääle kähedus;
• käre kurk;
• kusepidamatus;
• oksendamine;
• minestamine.

Köhimise psühholoogilised tagajärjed:

• ärrituvus;
• tugev väsimus;
• kohmetuse tunne, piinlikkus;
• hirm nakatuda raskesse haigusse, mis põhjustab köha (eriti vähki);
• avalike kohtade külastamise vältimine;
• kutsetegevusega seotud raskused;
• inimestevaheliste suhete pinge.

Kroonilise köha põhjused

Normaalse rindkere röntgenikiirgusega patsientidel, kes ei suitseta ega võta AKE inhibiitoreid, on kroonilise köha kõige tavalisemad põhjused:

• bronhiaalastma;
• gastroösofageaalne reflukshaigus;
• postnasaalne sündroom.

Bronhiaalastma

Köha võib olla bronhiaalastma üks peamisi sümptomeid. Sel juhul on tavaliselt maksimaalse väljahingatava voolukiiruse varieeruvus, samuti mööduvad hingamisraskused. Köhaastma korral, kui sellised sümptomid nagu iseloomulik astmaatiline hingamine ja õhupuudus on vähem tõsised, võib köha olla haiguse ainus sümptom. Sellisel juhul on tavaliselt suurenenud hingamisteede tundlikkus erinevate stiimulite suhtes..

Eosinofiilne bronhiit põhjustab ka köhimist ja seda iseloomustab röga eosinofiilia üle 3% ning maksimaalse väljahingatava voolukiiruse ja hingamisteede hüperreaktiivsuse varieerumist ei täheldata. Mõned eksperdid peavad seda patoloogiat üheks bronhiaalastma võimaluseks..

Gastroösofageaalne reflukshaigus (GERD)

GERD võib tekkida ilma märkimisväärsete seedetrakti sümptomiteta ja on üks kroonilise köha sageli tähelepanuta jäetud põhjustest. Köha tekkimise mehhanism selles patoloogias pole täielikult mõistetav, kuid on ettepanekuid, et see põhineb suurenenud köha refleksil ja toiduosakeste mikroaspiratsioonil.

Suurbritannia riiklike teabelehtede andmetel võib GERD sümptomeid halvendada järgmiste ravimite võtmisega:

• kortikosteroidid;
• teofülliin;
• bisfosfonaadid;
• mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d);
• Kaltsiumikanali blokaatorid.

Postnasali sündroom

Postnasaalse sündroomiga patsiendid võivad tunda ninaneelu tagaosa tühjenemist, mistõttu on neil sageli vaja köha.

Muud köha põhjused

Köha võib olla paljude hingamisteede haiguste, eriti kopsude juhtiv sümptom. Siin on näited primaarsetest kopsupatoloogiatest:

• krooniline obstruktiivne kopsuhaigus;
• kopsuvähk;
• bronhiektaas;
• kopsutuberkuloos;
• mediastiinumi kasvajad;
• kopsufibroos;
• võõrkehad hingamisteedes;
• hingamisteede ärritus tubakasuitsu, tolmu jms abil;
• krooniline aspiratsioon, näiteks neuromuskulaarse düsfunktsiooni tagajärjel.

Kroonilist köha põhjustava sekundaarse hingamisteede patoloogia näideteks on kopsuturse ja läkaköha..

Köha ja angiotensiini konverteeriva ensüümi (AKE) inhibiitorid

AKE inhibiitorite ravimisel on köha nn "klassiefekt", see tähendab, et see on iseloomulik kõigile selle rühma ravimitele. See toimub sõltumata ravimi annusest ja seda täheldatakse 5-10% -l AKE inhibiitoreid kasutavatest patsientidest. Pärast ravimi kasutamise lõpetamist kaob köha tavaliselt 1 kuu jooksul. Sel juhul kaaluge alternatiivse antihüpertensiivse ravi küsimust, näiteks määrake angiotensiin II retseptori antagonistid.

Idiopaatiline krooniline köha

"Idiopaatiline krooniline köha" on tavaliselt tõrjutuse diagnoos. Kuni 20% patsientidest saab sellega pöörduda kõrgelt spetsialiseerunud kliinikutesse. Nende hulgas on palju keskealisi naisi.

Köha diagnostika

Olulised punktid ajaloos

Mõnikord leitakse köha põhjustele viitavaid fakte juba ajaloo kogumise ajal. Patsiendilt peaksite küsima järgmist:

• Köha omadused: need ei tähenda tingimata otseselt konkreetset diagnoosi, kuid mõned omadused võivad olla väga olulised.

Köha omadused ja selle võimalikud põhjused

Kliinilised tunnused

Tõlgendamine

Äkilise köha võib põhjustada võõrkeha sissehingamine.

Produktiivne köha (koos flegmaga)

Kui krooniline köha on produktiivne, on primaarne kopsuhaigus tõenäolisem.

Seos toidu tarbimisega

Köha, mis tekib pärast sööki või on söögi ajal hullem, võib viidata GERD-le.

Ühendus foneerimisega

GERD korral võib köha vallandada rääkimise, naermise või laulmisega.

"Sumisev" või "haukuv" köha

Selline köha võib näidata haiguse psühhogeenset olemust, eriti kui see puudub öösel..

• Suitsetamise ajalugu: kroonilist köha esineb sagedamini suitsetajatel ja arvatakse, et sel juhul sõltub annusest (suitsetatud sigarettide arv).
• Teatud haigused anamneesis: kui lapsepõlves diagnoositi patsiendil bronhiaalastma või ekseem, siis on võimalik, et köha on astmaatiline. Kui patsiendil on lapsepõlves olnud kopsupõletik või läkaköha, võib köha olla seotud bronhiektaasiga.
• Kokkupuude tolmu, kemikaalide, allergeenidega: professionaalse ajaloo kogumine ja patsiendi küsimine võimalike ärritavate ainete (sealhulgas lemmikloomade) olemasolu kohta tema kodus võib aidata tuvastada köha.
• Seedetrakti sümptomid: kui patsient kaebab düspepsiat (seedehäired), võib kroonilise köha põhjus olla GERD.
• Ravimid: küsige patsiendilt, kas nad võtavad AKE inhibiitoreid.
• Muud hingamisteede sümptomid: vilistav hingamine, õhupuudus, hemoptüüs, mädane röga ja valu rinnus võivad viidata kardiorespiratoorsele haigusele..
• Ülemiste hingamisteede sümptomid: ninakinnisus, hingamisraskused, eritis ninast, näo turse, sagedased katsed kurku puhastada näitavad, et kroonilise köha põhjuseks on ülemiste hingamisteede patoloogia..

Patsiendi läbivaatus

Uurimisel ei ole sageli võimalik haiguse konkreetseid tunnuseid tuvastada. Sellised nähtused nagu sõrmede terminali falangide paksenemine (trummipulgade sümptom) või lümfadenopaatia võivad viidata primaarsele kopsu- või südamehaigusele.

Samuti tuleks patsiendi kõrvu, nina ja kurku uurida võimalike ülemiste hingamisteede kõrvalekallete suhtes, mis võivad põhjustada köha. Püsiv köha võib tekkida vaguse närvi kõrva haru stimuleerimise tagajärjel koos välise kuulmiskanali ärrituse, kõrvavaigu liigse tootmise või keskkõrva patoloogiaga..

Kopsude radiograafia

Kopsuröntgen on väga informatiivne esimese rea test, mille abil saab aktiivsetel või endistel suitsetajatel diagnoosida mitmesuguseid kopsuhaigusi, eriti kopsuvähki. Hingamisteede patoloogiakliinikus läbi viidud uuringu kohaselt, kui püsiva köhaga patsiendid suunati radiograafiasse, tuvastati 31% juhtudest normist kõrvalekalded või tehti diagnoos..

Spiromeetria

Obstruktiivseid hingamishäireid iseloomustavad spiromeetria tulemuste kohaselt järgmised näitajad: sunnitud väljahingatava mahu (FEV1) ja sunnitud elutähtsuse (FVC) suhe on väiksem kui 0,7, prognoositava FEV1 väärtusega alla 80%. Anamneesis suitsetanud patsientide obstruktiivsete hingamishäirete korral võib kroonilise köha põhjus olla krooniline obstruktiivne kopsuhaigus.

Kroonilise köhaga patsientidel võivad piiravad hingamishäired (FEV1 / FVF ≥0,7) olla tingitud eelkõige interstitsiaalsest kopsuhaigusest, hingamislihaste nõrkusest ja tugevast rasvumisest. Bronhiaalastmaga patsientidel jäävad spiromeetria tulemused sageli normi piiridesse..

Eriuuringud

Mõnel juhul tuleks kaaluda ebatüüpiliste sümptomitega patsiendi suunamist eriuuringuteks hingamisteede kliinikusse..

Bronhide provokatiivsed testid (metakoliini või histamiiniga)

Selline uuring on soovitatav läbi viia bronhiaalastma kahtluse korral. See võimaldab teil tuvastada hingamisteede ülitundlikkust, mida tavaliselt iseloomustab FEV1 langus 20% võrra vastusena bronhide ahenemisele.

Bronhoskoopia

Võõrkeha sissehingamise kahtluse, samuti tundmatu päritoluga hemoptüüsi korral võib spetsialist suunata patsiendi bronhoskoopiasse. Selle diagnostiline väärtus kroonilise köha korral on tavaliselt madal, kuid see võimaldab välistada häälepaelte patoloogiat, näiteks nende halvatus.

Kiudoptiline larüngoskoopia

Püsiva kroonilise köha korral, samuti ülemiste hingamisteede kliiniliste ilmingute esinemise korral saab spetsialist suunata patsiendi larüngoskoopiasse. Selle uuringu abil, milles kasutatakse paindlikku kiudoptilist larüngoskoopi, on kõri ja häälepaelte uurimine kiire ja lihtne, mis võivad GERD-s olla põletikulised ja ödeemilised..

Kompuutertomograafia

Rindkere spetsialist võib patsiendi suunata kõrglahutusega kompuutertomograafiasse järgmistel juhtudel:

• Kui on bronhiektaasi või kopsufibroosi tunnuseid, näiteks sõrmede otsafalangide paksenemine, rinna radiograafia kõrvalekalded või piiravad hingamishäired.
• Kui täheldatakse ebatüüpilisi kopsu sümptomeid: tugev õhupuudus, rikkalik röga või püsiv vilistav hingamine kopsude auskultatsioonil.

Indutseeritud röga uuring

Indutseeritud röga uuring viiakse läbi ainult kõrgelt spetsialiseeritud meditsiinikeskustes. Kui selle testi tulemuste põhjal on hingamisteede eosinofiilia üle 3%, võib patsiendil olla bronhiaalastma või eosinofiilne bronhiit.

Söögitoru pH jälgimine

Söögitoru pH jälgimise diagnostiline väärtus kroonilise köha põhjuste väljaselgitamisel on ebaselge. Rindkere spetsialist võib selle testi tellida, kui tema arvates on patsiendil tõenäoliselt GERD, hoolimata prootonpumba inhibiitoritega tehtud uuringu negatiivsest tulemusest.

Millal tuleb patsient eriarsti juurde suunata?

• Vajaduse korral pole empiiriline ravi köha lahendanud.
• Kui patsiendil on köha võimaliku tõsise põhjuse pärast tõsine ärevus.
• Kehakaalu langetamiseks ja anoreksiaks.
• Hemoptüüsi või mädase röga korral.
• Rindkerevalu korral.
• Kui röntgen näitab kopsude patoloogilisi muutusi.
• Kui on vähile viitavaid sümptomeid.
• Kui on olemas immunosupressiooni riskifaktorid.

Köha

Kaitserefleks, mis võimaldab teil hingamisteid puhastada liigsetest sekretsioonidest või võõrkehadest - sügavalt sisse hingata, seejärel hingata koos glottide esialgse lühiajalise sulgemisega. Glottise avanemise ajal rinnus ja kopsudes tekkiva kõrge rõhu tagajärjel paiskub ootamatult õhk, mis haarab osakesi oma teele.

Patoloogia ja põhjused

1. Liigitus kestuse järgi:

1) äge - alaäge kestus - 3–8 nädalat; põhjus: kõige sagedamini ülekantud viirusnakkus;

3) krooniline - kestab> 8 nädalat; põhjused → sakk. 1.21-1.

Tabel 1.21-1. Kroonilise köha kõige levinumad põhjused

Seotud sümptomid, köha olemus, röga

kurgu tagaosas voolavad sekretsioonid (kõige tavalisem köhimise põhjus)

krooniline riniit koos sekretsioonidega, mis voolavad alla neelu tagaküljel; anamneesis sageli allergiad; samaaegne paranasaalsete siinuste krooniline põletik; röga on sageli limaskest, see on "munakivi" sümptom kurgu tagaküljel

astma või (palju harvemini) eosinofiilne bronhiit

köhahoog võib olla põhjustatud kokkupuutest spetsiifiliste või mittespetsiifiliste teguritega nagu allergeenid, külm õhk, füüsiline koormus; sageli öösel; millega kaasneb õhupuudus ja vilistav hingamine; hea vastus bronhodilataatoritele ja sissehingatavatele glükokortikosteroididele; limaskesta röga, mis võib olla kollakas varjundiga (suur hulk eosinofiile)

kõige sagedamini kõrvetised ja muud düspeptilised sümptomid, kuigi seedetrakti sümptomid ei pruugi olla, kaasnevad mõnikord ka kähedus või düsfoonia; paranemine toimub prootonpumba inhibiitorite kasutamisel, mõnikord alles pärast mitu kuud kestnud ravi

seisund pärast ülemiste hingamisteede infektsiooni

sagedamini viirusliku etioloogiaga, taandub tavaliselt 8 nädala jooksul, kuigi see võib kesta mitu kuud (nt läkaköha korral)

krooniline bronhiit või KOK

anamneesis tubakasuitsetamine ja sagedased hingamisteede infektsioonid; suurim intensiivsus hommikul ja vahetult pärast ärkamist; sageli peatub pärast limaskesta röga köhimist

suur kogus röga röga, eriti hommikul, sageli mädane, kollakasroheline

kuiv köha; peatub varsti pärast ravimi ärajätmist, kuigi mõnikord alles mitme nädala pärast

kopsupõletik, kopsuabstsess, tuberkuloos, interstitsiaalsed haigused, neoplasmid

põhihaiguse sümptomid, sõltuvalt selle arenguastmest

vasaku vatsakese puudulikkus, mitraalne stenoos

köha sagedamini öösel, paroksüsmaalne, tavaliselt kuiv; krepitus alumiste kopsu väljade kohal, vilistamine on võimalik; kopsuturse, roosa, vahutav röga; vereringesüsteemi sümptomid; märkimisväärselt suurenenud vasak aatrium või laienenud kopsuarter võib tihendada korduvat kõri närvi ja põhjustada seega kähedust

köha on idiopaatiline ja psühhogeenne

väga harva, orgaanilist põhjust ei leita

Kroonilise köha põhjuseks võib olla hingamisteede ärritus tubakasuitsu, tolmu ja ärritavate gaaside või võõrkehaga, samuti kõrva kanali ärritus (harva; põhjustatud vahakorkist, võõrkehast, põletikust).

2. Klassifikatsioon sõltuvalt köha iseloomust:

1) kuivad põhjused: AKE inhibiitorid (kuni 15% neid ravimeid võtvatest patsientidest; ilmnevad tavaliselt nende esimesel nädalal, mööduvad pärast selle tühistamist), viirusnakkused, astma, interstitsiaalsed kopsuhaigused, südamepuudulikkus;

2) produktiivne (märg, märg) - röga röga eemaldamisega; röga röga omadused võivad diagnoosi hõlbustada:

a) mädane (roheline või kollane) - paranasaalsete siinuste, bronhide või kopsude infektsioon;

b) suures koguses mädast röga - bronhiektaas; kui see ilmub äkki, võib see viidata kopsu abstsessi läbimurdele bronhis;

c) ebameeldiv lõhn - tavaliselt anaeroobse infektsiooniga;

d) limaskest, paks, viskoosne, kõige sagedamini hommikul - krooniline bronhiit, KOK;

e) läbipaistev, viskoosne - astma, harva adenokartsinoom;

f) tükid ja hüübed - seeninfektsioonid, tsüstiline fibroos;

g) koos toiduosakestega - trahheoesofageaalsed fistulid, düsfaagia;

h) verine (hemoptüüs) → sekt. 1.22.

80% -l kroonilise köha juhtudest tuvastatakse ≥2 põhjust. Krooniline köha ja ennekõike selle iseloomu muutus on kopsu neoplasmide üks peamisi sümptomeid.

3. Köha ebaefektiivsuse põhjused: hingamis- või kõhulihaste nõrkus, rinna seina liikumisvõime halvenemine, lima viskoossuse suurenemine, ripsmete düsfunktsioon.

4. Köha tüsistused: minestamine (venoosse tagasivoolu vähenemine positiivse rindkererõhu tagajärjel, millele järgneb südamemahu vähenemine), pneumotooraks, ribimurrud (tavaliselt patoloogiliste muutustega, nt metastaasid), lihaste ja roietevaheline närvikahjustus; oftalmoloogiliste või neurokirurgiliste operatsioonide tüsistused (operatsiooni ajal või operatsioonijärgsel perioodil).

1. Ajalugu ja füüsiline läbivaatus: määrata köha tüüp, provotseerivad ja peatuvad asjaolud ning kaasnevad sümptomid, mis võivad viidata põhjusele (tabel 1.21-1).

2. Täiendavad uuringud

1) ägeda ja alaägeda köhaga, kui sellega ei kaasne murettekitavaid sümptomeid (õhupuudus, hemoptüüs, teadvusekaotus), on põhjuseks tavaliselt viirusnakkus ja edasist diagnoosi pole vaja. Vastasel juhul: rindkere RG ja vere hapnikuga varustamise määramine (pulsioksümeetria, gasomeetria); hiljem, sõltuvalt väidetavast põhjusest, vereringesüsteemi (EKG, ehhokardiograafia jt) ja hingamise (rindkere CT-skaneerimine, bronhoskoopia, funktsionaalsed testid) uurimine, kui köha on produktiivne - röga mikrobioloogiline uuring.

2) kroonilise köha puhul esiteks rindkere organite (vajadusel tavaliselt RG, CT) ja funktsionaalsete hingamistestide (peamiselt spiromeetria) uurimismeetodid, samuti otolarüngoloogi uuring. Produktiivse köha korral röga mikrobioloogilised ja tsütoloogilised uuringud. Vajadusel, eriti kui kahtlustatakse neoplasmi või võõrkeha, bronhoskoopia. Mõnikord on vaja allergiatesti, seedetrakti ülaosa endoskoopiat ja söögitoru pH mõõtmist (gastroösofageaalse refluksi diagnoosimine; mõnikord proovravi).

Produktiivse köha sümptomaatiline ravi

See köha on kasulik, seetõttu soovitatakse tavaliselt protseduure, mis hõlbustavad sekretsiooni eemaldamist hingamisteedest ja suurendavad köha efektiivsust: sissehingatava õhu niisutamine (0,9% NaCl sissehingamine), hingamisteede füsioteraapia (posturaalne drenaaž → sektsioon 24.20, rinna löök- ja vibratsioonimassaaž, koolitus efektiivse köhimise jms osas), sekretsioonide imemine kateetri kaudu (intubeeritud patsientidel) või fiiberoptilise bronhoskoopi kaudu (eriti kui sekretsioonide kogunemine viib atelektaasi tekkeni); bronhide sekretsiooni vedeldavad ravimid on vähem olulised (mukolüütikumid - atsetüültsüsteiin, karbotsisteiin, erdosteiin jne).

Kuiva köha sümptomaatiline ravi

Kui etiotroopne ravi on ebaefektiivne või võimatu, võib kasutada köhavastaseid ravimeid:

1) tsentraalne toime: dekstrometorfaan - annus sõltub ravimist, max. 120 mg päevas, esimese valiku ravim on üldiselt paremini talutav kui opioidid (kõrvaltoimed ilmnevad suuremate annuste korral); butamiraat; opioidid (esimese valiku ravimid köha palliatiivseks raviks) - kodeiin (eraldi manustades, näiteks vajadusel 10-20 mg, mitte rohkem kui üks kord iga 4-6 tunni järel p / o; harvemini morfiin (määratakse pärast kodeiini, kui see on ebapiisav) efektiivne või esimese opioidina (teisel juhul alustage annusega, nt 2,5 mg kohese vabanemisega ravimit 4x päevas, kuni iga 4 tunni järel; vajadusel järgneb annuse tiitrimine]; fentanüül ei köhavastane toime ja mõnikord võib see põhjustada isegi köha).

2) toimimine perifeerselt - levodropropisiin, 60 mg kuni 3 korda päevas, intervalliga ≥6 tundi.

Mis on krooniline köha?

* Mõjutegur 2018. aastaks vastavalt RSCI-le

Ajakiri on kantud kõrgema atesteerimiskomisjoni eelretsenseeritud teaduspublikatsioonide nimekirja.

Loe uuest numbrist

Tsiteerimiseks. Chikina S.Yu. Mis on krooniline köha? // RMJ. 2015. nr 18. lk 1101–1105.

Sissejuhatus
Köha on üks levinumaid hingamisteede sümptomeid ja samal ajal tänapäeva kliinilises meditsiinis kõige raskemini lahendatavaid probleeme. Köha jaguneb ägedaks (kestab vähem kui 3 nädalat) ja krooniliseks (kestab üle 8 nädala). Köha kestab 3 kuni 8 nädalat. mida nimetatakse alaägedaks, see võib olla pikema kulgemisega ägeda hingamisteede viirusnakkuse tagajärg (seetõttu nimetatakse seda sageli nakkusjärgseks köhaks) või kroonilise köha tekkimine [1]. Äge ja alaäge köha võib spontaanselt peatuda ka ilma spetsiaalse ravita, sellised patsiendid ei pea alati nõu arstiga. Seevastu krooniline köha on tõsisem haigus; see kaasneb paljude krooniliste hingamisteede haigustega ja võib samal ajal põhjustada tõsiseid tüsistusi: gastroösofageaalne refluks (GER), kusepidamatus, unetus, põhjustada psühholoogilisi, sotsiaalseid ja perekondlikke probleeme ning lõpuks halvendada oluliselt patsientide elukvaliteeti [2]..

Köha triaad
Viimase 10 aasta jooksul on vaade kroonilise köha põhjustele ja patogeneesile korduvalt muutunud. Esialgu nimetati kroonilist köha köhaks kõigi krooniliste hingamisteede haiguste korral: krooniline obstruktiivne kopsuhaigus (KOK), kopsuvähk, idiopaatiline kopsufibroos. 1990. aastatel. moodustati "köha triaadi" teooria, mille kohaselt on kroonilise köha põhjustajateks enamasti bronhiaalastma (BA), GER või krooniline riniit [3]..

Bronhiaalastma
Köha on astma üks levinumaid sümptomeid ja sellega kaasnevad sageli selle muud ilmingud (lämbumisrünnakud, õhupuuduse episoodid, vilistav hingamine). BA on kroonilise köha põhjus 24–29% juhtudest täiskasvanud mittesuitsetajatel [4]. Kuid väikesel protsendil patsientidest võib köha olla domineeriv või ainus AD sümptom. Sellistel juhtudel räägivad nad AD köha variandist [4]. Seega tuleks AD-d alati pidada kroonilise köha võimalikuks põhjuseks. Kui kroonilise köhaga patsiendil ilmneb spiromeetria ajal bronhodilataatori testiga positiivne reaktsioon bronhodilataatorile, siis on diagnoos tavaliselt lihtne. Kuid sageli puudub patsiendi uurimisel vilistav hingamine kopsudes ja kopsufunktsiooni uuring ei näita pöörduva bronhide obstruktsiooni märke. Sellisel juhul on näidustatud bronhoprovokatsioonitestid, mis aitavad tuvastada astmale omast bronhide hüperreaktiivsust. Lisaks kaasneb AD-ga paljudel juhtudel vere ja / või röga eosinofiilia. Köha astma diagnoosi kinnitamine on köha kadumine astma vastase ravi ajal. Kui bronhiprovokatsiooni testi ei ole võimalik läbi viia, on soovitatav kasutada astma vastast ravi inhaleeritavate kortikosteroididega (A-klass). [44] Üldiselt ei erine köha BA lähenemisviis selle haiguse klassikalise vormi ravist. Reeglina toimub inhaleeritavate bronhodilataatorite ja kortikosteroidide ravi taustal paranemine esimese ravinädala lõpuks, ehkki köha täielik kadumine võib vajada ravi jätkamist kuni 8 nädalat. [44].

Gastroösofageaalne refluks
GER on kroonilise köha kõige levinum teine ​​põhjus. Kuigi kõrvetised on GER-i klassikaline ilming, seostatakse kroonilist köha pigem regurgitatsiooniga (röhitsusega). Kõrvetised on happe tagasivoolu sümptom, samas kui enam kui pooltel GER-i patsientidel on see olemuselt happeline, mistõttu sellistel patsientidel kõrvetisi ei esine [3]. Selles olukorras paneb GER-i klassikaliste sümptomite puudumine ja selle diagnoosi kinnitamiseks üldiselt kättesaadavad diagnostilised testid arsti raskesse olukorda. Mittehappelise refluksi tunnused hõlmavad ärritunud soole sümptomeid, söödud õhu või toidu röhitsemist, söögijärgset köha (esineb umbes 10 minutit pärast söömist, kui söögitoru alumine sulgurlihane avaneb) [3]. Õhuga röhitsemist (gaasiline tagasivool) peetakse füsioloogiliseks nähtuseks, kuna see hoiab ära puhitus. Kroonilise köhaga inimestel võib isegi gaasiline refluks provotseerida köha orofarünksi retseptorite ärrituse tõttu õhuvooluga [5].

Krooniline riniit
Lähiminevikus peeti vaieldamatuks asjaolu, et kroonilist köha võib seostada mis tahes etioloogiaga kroonilise riniidiga. Kroonilise riniidi või paranasaalsete siinuste krooniliste haigustega kaasneb sageli nn postnasaalne leke, see tähendab nina lima äravool mööda neelu tagaosa, mis nina ja orofarünksi köha retseptoreid mehaaniliselt ärritades võib põhjustada köha. Kuid nüüd on eksperdid jõudnud järeldusele, et ninajärgne lekkimine on füsioloogiline protsess ja iseenesest ei saa see olla kroonilise köha piisav seletus [5]. Teiselt poolt võib krooniline riniit olla allergilist päritolu, sel juhul on krooniline köha tõenäolisemalt seotud AD-ga..

Köha ülitundlikkussündroom
Kõigil kroonilise köhaga patsientidel ei ole astma, kroonilise riniidi ja GER-i tunnuseid ning ka nende haiguste prooviteraapia ei vii alati köha vähenemiseni. Varem räägiti sellistel juhtudel "idiopaatilisest" köhast. Hiljutised uuringud on aga viinud järelduseni, et kroonilist köha ei tuleks käsitleda mitte ühegi haiguse sümptomina, vaid iseseisva haigusena, kuna erinevate haiguste korral on köhal samad omadused ja sarnased esinemistingimused. Selle tulemusena on viimastel aastatel kujunenud köha ülitundlikkuse sündroomi teooria [6].
Selle teooria kohaselt suureneb teatud tingimustel ülemiste ja alumiste hingamisteede limaskestas paiknevate köharetseptorite tundlikkus, mis viib nende reageerimiseni provotseerivatele teguritele, mis tervislikul inimesel köha ei põhjusta: keemiline (tubakasuits, teravad lõhnad, vürtsikas, piprane või soolane toit), mehaaniline (kõne või kehaline aktiivsus, kuiv toit, kehaasendi muutus), temperatuur (sissehingatava õhu temperatuuri muutus).

Köha ülitundlikkussündroom hõlmab köha, mida ei saa seletada ühegi haigusega, millega kaasneb kõritunne või ärritus kurgus või rinnaku taga, düsfoonia / kähedus [6]. Köha ülitundlikkus ei ole allergiline reaktsioon, kuna see põhineb erineval patofüsioloogilisel mehhanismil.
Ülemiste hingamisteede infektsioon on kroonilise köha universaalne käivitaja. Pärast patogeeni kõrvaldamist naaseb köharefleks tavaliselt normaalsele tasemele, kuid mõnikord on patsiendil pärast ägeda hingamisteede infektsiooni all kannatamist köha retseptorite tundlikkus isegi nõrkade stiimulite suhtes pikka aega [5]. Köha ülitundlikkussündroom võib olla geneetiliselt määratud [7] või see võib moodustuda hingamisteede kroonilise põletikulise protsessi taustal. Ägeda / alaägeda köha krooniliseks ülemineku täpne mehhanism ei ole tänapäeval täielikult mõistetav; see võib hõlmata erinevat kombinatsiooni bioloogilistest, neuroloogilistest, geneetilistest, immunoloogilistest mehhanismidest ja keskkonnateguritest (õhutemperatuur, infektsioon, ärritavad ained, saasteained). Kahjuks ei ole praegu köharetseptorite tundlikkuse hindamiseks meetodeid, mida saaks kasutada igapäevases kliinilises praktikas, seega on köha ülitundlikkuse diagnoosimine endiselt eranditult kliiniline. On kindlaks tehtud, et keskealistel, eriti perimenopausis (40–50-aastased) naistel on kroonilist köha kaks korda sagedamini kui sama vanade meestega. Eeldatakse, et soolise erinevuse põhjus kroonilise köha esinemises peitub naiste hingamisteede suurema kaitse vajaduses raseduse ajal aspiratsiooni eest [6]..

Kroonilise köha ravi
Euroopa hingamisteede seltsi ekspertide sõnul peaks kroonilise köha ravi algama selle põhjuse kindlakstegemise katsetega (anamneesi võtmine, kopsude röntgenikiirgus, kliiniline vereanalüüs, spiromeetria koos bronhodilatatsiooni testiga, kõrva-nina-kurguarsti konsultatsioon). Kui avastatakse BA, nina ja paranasaalsete ninakõrvalkoobaste kroonilised haigused või GER, näidatakse patsientidele spetsiifilist ravi vastavalt kehtestatud diagnoosile. Kui pärast esialgset uuringut pole konkreetse haiguse selgeid tunnuseid, on soovitatav 8-nädalane prooviteraapia. järjestikku astma vastased ravimid (sissehingatavad kortikosteroidid), tagasivooluvastased (prootonpumba inhibiitorid) ravimid ja ninasisesed steroidid. Köha vähenemist ühe sellise ravivõimaluse taustal peetakse vastava köha põhjuse kaudseks kinnituseks. Katseteraapia mõju puudumisel on patsiendi edasine uurimine soovitatav keerukamate diagnostiliste meetodite abil: kopsude kompuutertomograafia (CT), bronhoskoopia, bronhoprovokatsioonitestid, gastroskoopia jms (joonis 1) [8].

Kroonilise köha mittespetsiifiline ravi seisneb köha pärssivate ravimite ja muu sümptomaatilise ravi kasutamises köha raskuse vähendamiseks patsiendi uurimise ajal ja enne konkreetse ravi alustamist või kui see on ebaefektiivne. Täna pole ühtegi ravimit, mis saaks tõhusalt vähendada kroonilist idiopaatilist köha. Köha ülitundlikkuse teooria kohaselt on köha kõrvaldamiseks sellistel patsientidel vaja vähendada hingamisteede köha retseptorite tundlikkust. Praegu töötatakse selliseid ravimeid välja.
Tabelis 1 on näidatud ravimid, mis erineva efektiivsusega võivad vähendada kroonilist idiopaatilist köha [9].
Morfiin ja tsentraalsed neuroleptikumid (amitriptüliin, gabapentiin, pregabaliin) omavad lisaks köha mahasurumise võimele ka tugevat psühhotroopset toimet, mis piirab oluliselt nende kasutamist. Kodeiinil võib olla mõnes patsiendikategoorias köhavastane toime, mida ei ole siiski kõigis uuringutes kinnitatud, kuid selle kasutamise optimaalset kestust ei ole uuritud, mistõttu pole kodeiini pikaajaline kasutamine kroonilise köhaga patsientidel soovitatav [10]. Kaasaegne arst võib köha raviks kasutada dekstrometorfaani, mis on kombineeritud käsimüügiravimite osa, või ambroksooli, kuid nende ravimite köhavastane toime on madal [10, 11]. GER-i põhjustatud köha ja antirefluksravi mõju puudumise korral võib baklofeeni välja kirjutada, kuid ka selle efektiivsus on ebapiisav [10]. Lidokaiin võib vähendada köha intensiivsust lokaalanesteetilise toime tõttu orofarüngeaalse piirkonna retseptoritele, kuid sama efekt suurendab sülje, bronhide sekretsiooni ja toidu aspiratsiooni riski, seetõttu ei tohiks tavapärases meditsiinipraktikas seda kasutada köhavastase ainena [12]. Makroliidid on efektiivsed läkaköha ja Mycoplasma pneumoniae ja Chlamydia pneumoniae nakkuste ravis, millega kaasneb köha, lisaks võivad need vähendada KOK-i ja bronhektaasiaga patsientidel hingamisteede põletikku ja võib-olla vähendada köha raskust [13, 14] ning samuti vähendada GER-i põhjustatud köha intensiivsust. Kuid tõenduspõhise teabe ebapiisava hulga tõttu ei ole nende, aga ka fosfodiesteraasi inhibiitorite [15] kasutamise aspekt veel tavapärases meditsiinipraktikas kasutusele võetud..

Seega ei saa me tänapäeval endiselt kroonilist idiopaatilist köha tõhusalt ravida, kuid võime siiski proovida selle arengut takistada. Eespool öeldi, et krooniline köha algab enamikul juhtudel ägeda köhana ülemiste hingamisteede ägeda infektsiooni korral ja selle kroonilisust soodustab reeglina krooniline põletik hingamisteede limaskestal [5]. Seetõttu võib ägeda hingamisteede infektsiooni ja ägeda põletiku õigeaegne ja aktiivne ravi teoreetiliselt vähendada ägeda kuni kroonilise köha ülemineku riski. On teada, et ühest küljest ei vaja iga põletik antibiootikumide väljakirjutamist, teiselt poolt ei ole hingamisteedele põletikuvastane toime mitte ainult antibiootikumidel..

Tiooli derivaadid: erdosteiin
Mõned laialt levinud ja tuntud ravimid on tiooli derivaadid, mille hulka kuuluvad Venemaa Föderatsioonis registreeritud atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin ja erdosteiin. Lisaks tuntud mukoaktiivsetele omadustele on neil ravimitel võimas antioksüdantne toime, mis põhjustab põletikuvastast ja kleepumisvastast toimet [16]..
Nagu teistelgi tioolidel, on erdosteiinil hingamisteedele kolmekordne toime. Esiteks on see tugev mukolüütikum ja suurendab mukotsiliaarse kliirensi aktiivsust, soodustades bakterite elimineerimist hingamisteedest [17]. Teiseks on erdosteiin tõhus antioksüdant, mis võib pärssida oksüdatiivseid protsesse hingamisteedes ja kopsukoes, mis arenevad ägeda ja kroonilise põletiku ajal ning millel on seega põletikuvastane toime. Erdosteiini antioksüdantne aktiivsus on kõrgem kui teistel tioolidel [18]. Kolmandaks on ravimil otsene kleepumisvastane toime, hävitades bakteriraku pinnal olevad piliinivalgu molekulid, mis on mõeldud bakterite kinnitamiseks hingamisteede epiteelile [19]..
Kliinikute jaoks on oluline, et erdosteiin suurendab antibiootikumide, eriti amoksitsilliini [20] ja klaritromütsiini [21] kontsentratsiooni bronhide sekretsioonides, mõjutamata nende kontsentratsiooni seerumis, ning suurendab ravi efektiivsust võrreldes antibiootikumravi kombinatsioonis platseeboga.

Erdosteiin kiirendab kroonilise bronhiidi (CB) ägenemiste kõrvaldamist, kõrvaldab kiiremini kliinilised sümptomid ja soodustab bakteriaalsete patogeenide (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae) eliminatsiooni bronhidest võrreldes platseeboga [20].
2010. aastal näitas 15 randomiseeritud kontrollitud kliinilise uuringu metaanalüüs, milles osales kokku 1046 kroonilise bronhiidi või KOK-iga patsienti, et ägenemise kliiniliste sümptomite vähendamiseks oli erdosteiin kiirem kui platseebo ja muud mukolüütikumid; eriti vähenes köha sagedus 81%, köha intensiivsus 70% võrreldes platseebot põdevatega. Erdosteiini üldine efektiivsus oli arstide hinnangul samuti suurem kui platseebo ja muude mukolüütikumide oma [22]..
Pikaajalisel kasutamisel CB / KOK-ga patsientidel võib erdosteiinil olla ka ennetav toime, vähendades nende haiguste tulevaste ägenemiste sagedust. 1991. aastal M. Fioretti jt. topeltpimedas, platseebokontrolliga uuringus hinnati 184 patsiendi erdosteiini mõju kroonilise bronhiidi ägenemiste sagedusele. Uuringuperioodil ägenemisteta patsientide arv oli erdosteiini rühmas oluliselt suurem (48,9%) kui platseebo rühmas (12,6%) [23]. Suurem, randomiseeritud, mitmekeskuseline, topeltpime, platseebokontrolliga uuring EQUALIFE 155 mõõduka KOK-iga patsiendil, kes said suukaudset erdosteiini 600 mg päevas või platseebot 8 kuu jooksul. külmal aastaajal näitas, et 8 kuu pärast. ravi korral oli KOK-i ägenemiste ja sellega seotud hospitaliseerimiste arv erdosteiinirühmas oluliselt väiksem kui platseebogrupis: 0,94 ± 1,12 versus 1,38 ± 1,30 ja 0,16 ± 0,57 versus 0, Vastavalt 31 ± 0,74 ägenemist / hospitaliseerimist 1 patsiendi kohta. Erdosteiini saavatel patsientidel oli ka haiglas viibimise üldpikkus lühem (70 päeva versus 163 päeva platseebogrupis). Üldiselt vähendas erdosteiin KOK-i ägenemiste esinemissagedust 36,9% ja haiglaravi kestust 57%. Lisaks ilmnes erdosteiinravi taustal kopsufunktsiooni, koormustaluvuse ja elukvaliteedi märkimisväärne paranemine võrreldes platseeboga [24].
Erdosteine ​​on hästi talutav: 1046 patsiendi kõrvaltoimete esinemissageduse poolest ei erinenud see platseebost ja teistest mukolüütikutest [22]. Selle pideva kasutamise maksimaalne kestus on täna 8 kuud. [24]. Praegu on ootel suure rahvusvahelise uuringu RESTORE tulemused, kus KOK-i põdevatel patsientidel oli pideva erdosteiini tarbimise kestus 1 aasta..

Järeldus
Viimastel aastatel on kroonilise köha olemuse mõistmisel tehtud märkimisväärne samm. Saadud andmete põhjal sõnastati kroonilise köha kui iseseisva haiguse uus patogeneetiline kontseptsioon, mis võimaldab selgitada selle esinemist peaaegu igas kliinilises olukorras. Praegu töötatakse välja uusi ravimeid, mis mõjutavad hingamisteede köharetseptorite tundlikkust, kuid tänapäeval on kliiniliste uuringute avaldatud tulemuste põhjal krooniliste köha kõrvaldamiseks tõhusate ravimite puudumisel loogiline eeldada, et erdosteiini kasutamine ägedate hingamisteede infektsioonide korral võib vähendada hingamisteede bakteriaalset või viiruskoormust viise, vähendada põletiku raskust bronhide seinas ja vältida köha ülitundlikkussündroomi teket.

•         Eelmine Artikkel
• Järgmine Artikkel