Kuidas ravida tuberkuloosi HIV-ga?

HIV ja tuberkuloos on tavaline tandem. HIV-patsientide tuberkuloosil võib olla varjatud ja aktiivne vorm, mille vahelist piiri on immuunpuudulikkuse taustal lihtne ületada. Tuberkuloosi ja HIV-nakkuse kombinatsioon muutub sageli haiguse üldistumise põhjuseks. HIV ründab teatud tüüpi vererakke, mis vastutab bakterite ja infektsioonide vastu võitlemise eest. Kaitsefunktsiooni vähenemise taustal on kaasuvate haiguste, sealhulgas tuberkuloosi oht kõrge. Haiguse õigeaegne diagnoosimine on eduka ravi võti.

Tuberkuloosi ravi HIV-ga nõuab erilist lähenemist. Tuberkuloosi ja HIV-nakkust ravitakse terviklikult. Antiretroviirusravi kasutatakse koos tuberkuloosivastaste ravimitega. Samal ajal pööratakse tähelepanu tasakaalustatud, rikastatud toitumisele, tervislikule eluviisile. Oportunistlike infektsioonide tekke vältimiseks on oluline vältida kontakti nakatunud patsientidega..

Mis on HIV

Sõna HIV enamuse jaoks kõlab nagu lause, kuid tasub teada saada, mis peitub selle lühendi taga. HIV on inimese immuunpuudulikkuse viirus, mis võib paljuneda ainult inimese kehas. Viirus hävitab immuunsüsteemi ja täpsemalt teatud tüüpi vererakke, mis vastutavad mikroobidele ja bakteritele vastupanu osutamise eest. Kaitsev barjäär on aja jooksul sedavõrd vähenenud, et ei suuda kaitsta HIV kandja keha nakkuste ja muude haiguste eest. Seda HIVi staadiumi nimetatakse AIDSiks ja selles etapis võivad kõik kaasnevad haigused lõppeda surmaga.

Foto 1. Inimese immuunpuudulikkuse viirus.

Aidsist ei saa praegu ravi, ehkki aeg-ajalt ilmub teavet imeravimi kohta. Peamine HIV-vastane relv on ennetamine, arvestades erinevaid nakkusviise:

• kaitstud seksuaalvahekord;
• ainult ühekordselt kasutatavate süstalde kasutamine;
• vereülekandeks kasutatud vere hoolikas kontrollimine;
• kui emal on HIV, siis spetsiaalse teraapia võtmine terve lapse sünniks.

Kui immuunpuudulikkuse viiruse kandja juhib tervislikku eluviisi ja võtab taastava ravikuuri, võib HIV-i üleminek AIDSi staadiumisse lükata aastaid. Teine asi on halbade harjumuste olemasolu või HIV ja tuberkuloosi kombinatsioon. Alkoholismi ja narkomaania korral kaasneb HIV ja tuberkuloosi tandemiga veel üks äge haigus - hepatiit.

Foto 2. Igasugused sõltuvused põhjustavad lõpuks tõsiseid ja ravimatuid haigusi.

Tuberkuloosi ja HIV kombineerimise oht

Statistika kohaselt on 30% AIDS-i patsientide surma põhjuseks kaasuv tuberkuloos. Veel mõned arvud: HIV-nakkusega inimesel on tuberkuloosi tekke oht 100 korda suurem kui tervel inimesel. Tuberkulbatsill võib meie immuunsüsteemiga rahulikult koos eksisteerida aastaid, kuid soodsates tingimustes, näiteks nakatumisel immuunpuudulikkuse viirusega, algab Kochi batsilli progresseerumine. Haigus areneb kiiresti, samas kui HIV-nakkusega inimeste tuberkuloosil ei ole esialgu nii väljendunud sümptomeid ja röntgen ei anna kohe erksat pilti.

Foto 3. Lümfisõlmede turse - põletiku märk kehas.

Varajane diagnoosimine pole psühholoogiliste tegurite tõttu sageli võimalik. Paljud ftisiatriarsti juures käivad patsiendid varjavad oma HIV-staatust, lüües seeläbi spetsialisti õige diagnoosi. Kui tuberkuloos areneb koos HIV-iga, on sümptomid väga erinevad ja väljenduvad hilisemates staadiumides. See on palavik, märkimisväärne kehakaalu langus, lümfisõlmede põletik. Kuid tavaline hemoptüüs pole sageli nii.

Tuberkuloos võib olla teine ​​haigus, st areneda HIV-nakkusega inimesel. Kõige sagedamini on sellistel patsientidel kopsujuure ja mediastiinumi intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos; mõjutatud on ka muud lümfisõlmed, sealhulgas perifeersed. Massilise nakatumise korral võib konkreetne protsess mõjutada kopsukoe.

Arstid rõhutavad, et HIV ja tuberkuloosi kombinatsioon on äärmiselt ohtlik ja nõuab kohest ravi. Lisaks kiirele arengule erineb tuberkuloos HIV-nakkusega patsientidel selle poolest, et see mõjutab mitte ainult kopse, vaid läheb edasi ka teistesse elunditesse.

Foto 4. Täieliku ravi saamiseks peate arsti küsimustele vastama ülima aususega.

Tuberkuloosi ja HIV kombinatsioonide tüübid

Saame rääkida tuberkuloosi ja HIV-nakkuse kombinatsiooni kolmest variandist.

• Tuberkuloos arenes HIV taustal.
• HIV-nakatunud on juba olnud tuberkuloosihaige.
• Patsient nakatus samaaegselt tuberkuloosi ja immuunpuudulikkuse viirusega.

Kombinatsiooni kolmas variant on eriti ohtlik, HIV ja tuberkuloos suhtlevad koheselt ja arenevad kiiresti. Kõige sagedamini esineb alkoholismi või narkomaania taustal.

HIV-nakkusega seotud tuberkuloosi ägenemine on palju levinum. Nendel juhtudel on tuberkuloos esimene haigus. Tuberkuloosi progresseerumise oht AIDSis ei esine mitte ainult aktiivse tuberkuloosi all kannatajate seas, vaid ka nende seas, kellel on varem olnud tuberkuloos.

Varem HIV-nakkusega patsiendil on tuberkuloosil pahaloomuline marker, see areneb kiiresti ja sellel on väljendunud sümptomid. Sellise patsiendi immuunsus on nõrgenenud ja praktiliselt ei häiri oportunistlike infektsioonide arengut. Nakkushaigused nagu atüüpiline kopsupõletik, papilloomiviirus, histoplasmoos, seenhaiguste meningiit, samblikud, toksoplasmoos, tsütomegaloviirus, kandidoos ja muud seenhaigused arenevad kaitsva immuunsuse puudumise taustal..

Foto 5. Immuunsuse langusega kaasneb mitmesuguste seenhaiguste tekkimine kehas.

HIV-ga seotud tuberkuloos võib olla nii varjatud kui ka aktiivne.

• Varjatud vorm. Suletud tuberkuloosi vormis ei täheldata väljendunud sümptomeid, samal ajal on nakkus ja elundikahjustused täies hoos. HIV-i korral ei saa isegi röntgenikiirgus täielikku hinnangut anda..
• Aktiivne vorm. Aktiivses vormis areneb haigus kiiresti, kõik sümptomid on eredad ja ägedad, samas on oht ümbritseva Mycobacterium tuberculosis'e kaudu õhus nakatuda..

Need haigusvormid muutuvad HIV-nakkusega inimesel üsna kiiresti. Tuberkuloos mõjutab mitte ainult kopse, vaid ka teisi organeid.

• Kopsutuberkuloos ja HIV. Kaasnevad valu rinnus, pikaajaline köha, tugev higistamine ja palavik, kontrollimatu kaalulangus.
• Lümfisõlmede tuberkuloos HIV-iga. Lümfadenopaatia on tuberkuloosi ekstrapulmonaalne tüüp. Pundunud lümfisõlmed muutuvad palja silmaga märgatavaks, mündisuurused tihendid, puudutamisel valusad.
• Tuberkuloosne perikardiit. Südamelimaskesta põletik tuberkuloosi infektsiooni taustal on HIV-nakatunute seas tavaline nähtus.
• Tuberkuloosne meningiit. Ajukelme põletik toimub kõige sagedamini kopsutuberkuloosi ja omandatud immuunpuudulikkuse taustal.

Tuberkuloosi ja HIV-nakkuse kombinatsiooni korral on kalduvus haiguse üldistumisele, alustades kopsude tuberkuloosist, mõjutab samm-sammult teisi siseorganeid.

Foto 6. Kochi batsilli allaneelamine ajukoes põhjustab tuberkuloosset meningiiti.

Ravi tunnused

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega inimestel on keeruline ja pikk protsess. Enamasti toimub see statsionaarses režiimis ja haiguse määramiseks määratakse kohe välja. Täielik ravi pole võimalik, kuid fookuse lokaliseerimine ja terviseohtude minimeerimine on arstide peamine eesmärk. Optimaalse kompleksravi valimisel on võimalik haigus peatada.

Ravi aeg

Haiguse raviprotsess kestab kuus kuud kuni kaks aastat. Aeg sõltub HIV-nakkuse kestusest ja hooletusse jäetud tuberkuloosi astmest. Kõige sagedamini toimub ravi ambulatoorselt või ambulatoorselt.

Foto 7. Kõige tõhusam on statsionaarne ravi HIV-nakkusega seotud tuberkuloosi korral.

Ravikompleks

Kuna immuunpuudulikkuse ja tuberkuloosi progresseerumise vahel on bioloogiline seos, määrab arst ravi komplekssena. Immuunsüsteemi ja tuberkuloosivastaste ravimite säilitamiseks võtab patsient samaaegselt retroviirusevastaseid ravimeid. Kaasuvate haiguste tekke vältimiseks võetakse antibiootikume. Lisaks pööratakse tähelepanu toitumise kvaliteedile, tervisliku eluviisi säilitamisele, elutingimustele ja kontakti minimeerimisele tuberkuloosihaigetega..

Ravimite ja raviskeemide valimist teostab ainult arst, võttes arvesse patsiendi individuaalset tolerantsust ja üldist hinnangut tervisele.

Foto 8. Tervislik eluviis mõjutab oodatavat eluiga soodsalt.

Laste ravi

Imik võib nakatuda nii HIV-i kui ka tuberkuloosi, kui ta on veel ema kõhus. Kohe pärast sünnitust võetakse laps emalt ja juhul, kui tuberkuloosi diagnoosi ei kinnitata, tehakse BCG. Vastasel juhul on ette nähtud keemiaravi.

Tabelis on toodud HIV-nakkusega lapse tuberkuloosi diagnoosimiseks soovitatavad uuringute tüübid..

HIV ja tuberkuloosi ravi rasedatel

Tuberkuloosi ravi raseduse ajal ei ole mitte ainult võimalik, vaid ka vajalik. See toimub koos retroviirusevastase raviga, antimükobakteriaalsete ravimite võtmise, täieõigusliku tasakaalustatud toitumise, vitamiinravi ja keemiaravi kursustega. Psühholoogiline tugi selles etapis on edu komponent.

Foto 9. Patsiendid vajavad lähedaste moraalset tuge.

Generaliseerunud tuberkuloosi ravi

Ravimata tuberkuloos HIV-nakkuse taustal viib teise haiguseni. Tandem-generaliseerunud tuberkuloos - HIV on ohtlik, nõrgenenud keha ei suuda lihtsalt uuele nakkusele vastu seista. Oluline on võimalikult kiiresti leida fookus, mis pole pärast esimest haigust paranenud, ja lokaliseerida see.

HIV-ga seotud tuberkuloosi kulgemise tunnused

Arstid seisavad silmitsi tuberkuloosi (tarbimine, Kochi batsillus) tuvastamise raskustega HIV-positiivsetel patsientidel: nõrgenenud immuunsuse ja haiguse patogeneesis toimunud muutuste tõttu ei muutu standardsed diagnostikameetodid (fluorograafia ja tuberkuliinitestid) informatiivseks. Haiguse kulgu iseloomustavad raskusaste, pahaloomuline kasvaja, kalduvus tüsistustele ja protsessi üldistamine - kõigepealt mõjutades näiteks kopse. Järk-järgult levib tuberkuloos teistesse elunditesse ja süsteemidesse.

Tuberkuloos HIV-nakatunute seas

Kahe diagnoosi - tuberkuloosi ja HIV - kombinatsioon on üsna tavaline nähtus. Kaasaegses meditsiinilises kirjanduses nimetatakse neid mitmete tegurite tõttu isegi satelliitnakkusteks:

• sarnane kontingent iga haiguse puhul: narkomaanid, vangid, madala sotsiaalse vastutusega isikud;
• elanikkonna kõrge nakatumine Kochi batsilliga, mis võib inimese kehas varjatult eksisteerida aastaid ja mitte kunagi provotseerida haigusi, tingimusel et on olemas tugev immuunsus; kuna HIV-i korral on immuunsus vähenenud ja ei suuda nakkustega võidelda, hakkavad mükobakterid aktiivselt paljunema, mis viib tuberkuloosi arenguni;
• HIV ja tuberkuloosi sõltuvus samadest rakkudest - HIV mõjutab peamiselt T-lümfotsüüte, mis vastutavad ka mükobakteritega nakatumisel peamiselt rakuvastuse eest.

Statistika kahe haiguse kombinatsiooni kohta ei ole julgustav:

• tuberkuloosi nakatumise tõenäosus HIV-patsiendil on mitu kümme korda suurem kui tervel inimesel;
• tarbimine on HIV-i suremuses sekundaarsete infektsioonide seas esikohal;
• kuni pooltel AIDS-i haigetest on avatud tuberkuloosivorm.

Kui kaua inimene elab, kui tal diagnoositakse tarbimine ja HIV, sõltub otseselt tema elustiilist. Kui järgite arstide juhiseid, võtate kõik vajalikud ravimid, loobute halbadest harjumustest (esiteks puudutab see narkomaane), siis on võimalik saavutada seisundi stabiliseerumine ja elada kahe diagnoosiga 15-20 aastat. Kuid kui te ignoreerite ravi ja keeldute õigest käitumisest, väheneb oodatav eluiga 1 aastani.

HIV-nakkus ja tuberkuloos koos

Tuberkuloosi fookuste üldistamine HIV-is sõltub immuunpuudulikkuse staadiumist ja CD4 lümfotsüütide tasemest:

• kõrge tase (rohkem kui 500 rakku 1 μl kohta) on tuberkuloosi tüüpiline kliiniline pilt, kus domineerivad rinnaorganite kahjustused;
• keskmine tase (350–500 rakku 1 μl kohta) - lisaks raskekujulistele pleuriidiga kopsuvormidele - tuberkuloosi lümfogeenne üldistus koos intratoraka, perifeersete, kõhu ja retroperitoneaalsete lümfisõlmede kahjustusega;
• madal tase (vähem kui 350 rakku 1 μl kohta) - tuberkuloosi ebatüüpilised vormid, protsessi hematogeenne üldistamine koos luude, liigeste, seedetrakti organite, naha, aju, südame kahjustusega; kõige raskem staadium on tuberkuloosne sepsis.

HIV-ga seotud tuberkuloos võib olla kahes vormis:

• varjatud (või varjatud) - kliiniline pilt ei ole väljendunud, kuid keha on mükobakterite leviku protsessis ja mõjutab lümfikoe ja muid elundeid;
• aktiivne - haiguse väljendunud ilmingud, sõltuvalt protsessi üldistusest.

HIV-infektsiooniga tuberkuloos süvendab veelgi immuunpuudulikkust, mis aitab kaasa oportunistlike viiruste või terve inimese jaoks ohtlike bakterite põhjustatud oportunistlike infektsioonide kinnitumisele: Pneumocystis pneumoonia, kõhuorganite seeninfektsioonid, bakteriaalne või seenmeningiit. Selliste diagnooside kombinatsioon praktiliselt ei allu ravile ja viib enamasti surma..

Tuberkuloosi ja HIV kombinatsioonide tüübid

HIV-nakkusega tarbimise arendamiseks on kolm võimalust:

• patsient haigestus tuberkuloosi, olles juba HIV-positiivne;
• patsient põdes esialgu tarbimist ja nakatus seejärel HIV-i;
• patsient oli samaaegselt nakatunud HIV-i ja Kochi batsilliga.

Kolmas võimalus on kliiniku ja haiguse tulemuste osas kõige raskem, kõige sagedamini täheldatakse alkoholi- või narkomaaniaga inimestel.

Kahele vaevusele viitavad sümptomid

Tuberkuloos HIV-is progresseerub seda raskemini, mida tugevam on immuunpuudulikkus. Kuid on märke, mis ilmnevad olenemata nende vormist, staadiumist ja kaasuvatest haigustest:

• keha mürgistus - kehatemperatuuri tõus, öine higistamine, nõrkus, väsimus, kehakaalu langus üle 15%, kurnatus. See seisund võib kesta mitu nädalat kuni kuus kuud;
• bronhopulmonaarsed ilmingud (koos protsessi üldistusega rindkere organites) - köha (kuiv või röga tootmine), õhupuudus, hemoptüüs;
• suurenenud lümfisõlmed (emakakaela, supraklavikulaarne, kubemes); palpatsioonil on sõlmed tihedad, valulikud, nihkumiseta. Haiguse progresseerumisel võivad lümfisõlmede ja külgnevate kudede kohal tekkida fistulid ja haavandid;
• hemoglobiini taseme langus alla 100 g / l;
• seedehäired: iiveldus, oksendamine, kõhukinnisus või kõhulahtisus, isutus;
• luu- ja liigesevalu.

Selline kliiniline pilt võib ilmneda ka teiste haiguste korral, kuid kui patsient on HIV-positiivne, võib vähemalt ühe loetletud märgi olemasolu viidata tarbimisele. Sellisel juhul on diagnoosi kinnitamiseks vaja läbi viia diagnostikameetmete komplekt:

• standardprotseduurid:

1. uuring ftiisiatriku poolt,
2. vere ja uriini üldised kliinilised uuringud,
3. rindkere röntgen kahes projektsioonis,
4. röga bakterioloogiline uurimine,
5. tuberkuliini testi nahareaktsiooni hindamine;

• eriprotseduurid:

1. ensüümi immuunanalüüs, PCR või mükobakterite plasma analüüs,
2. bronhoskoopia koos biopsiaga vastavalt vajadusele,
3. Kõhuorganite ultraheli,
4. Siseorganite, liigeste, selgroo või aju MRI,
5. Rindkere MSCT,
6. lümfisõlmede, luuüdi, põrna biopsia.

Tuberkuloosi ja HIV ühendamise oht

Oht seisneb diagnoosi keerukuses, ebatüüpilises kliinilises esituses, välkkiires kulgemises ja komplikatsioonide raskuses. Kui esialgu tervel inimesel võib üleminek tuberkuloosi ühelt staadiumilt ja vormilt teisele kesta mitu aastat, siis HIV-nakkusega patsiendil võib tarbimise ilmnemine ilmneda kohe viimastel ravimata etappidel..

Patsiendi jaoks on kõige kriitilisem kahe diagnoosi kombinatsioon - tuberkuloos ja AIDS. Tavaliselt, kui AIDS-i staadiumis nakatatakse Kochi batsilliga, ei mõjuta kopsud, vaid lümfisõlmed, luud, süda ja muud elundid. Sellist haiguste kompleksi on peaaegu võimatu ravida, raskeks muutub isegi patsiendi füüsilise aktiivsuse ja normaalse elu säilitamine. Keskmine eluiga väheneb sel juhul mitme kuuni..

Tuberkuloos ja HIV lastel

Teineteisega kombineerituna on tuberkuloos ja HIV lastel surmaga lõppevad 6 korda suurema tõenäosusega kui täiskasvanutel. Tavaliselt saavad lapsed HIV-nakkusega emalt HIV emakas või sünnituse ajal. Kui ema elas asotsiaalset eluviisi või oli narkomaan, siis on suur tõenäosus saada enneaegne laps koos kaasuva infektsiooniga (lisaks HIV-le) - viirushepatiit, toksoplasmoos, seenhaigused, süüfilis. Vastsündinu vormimata immuunsüsteem ei suuda sellise diagnoosikomplektiga toime tulla ja kui tuberkuloos selle loendiga liitub, pole lapsel praktiliselt mingeid võimalusi ellu jääda.

Tavaliselt vaktsineeritakse terveid vastsündinuid 3-5 päeva jooksul nõrgestatud mükobakteritest valmistatud tarbimisvastase vaktsiiniga BCG. Aga kui laps on sündinud HIV-nakkusega emast, siis sellist vaktsineerimist ei saa teha: immuunpuudulikkuse seisund provotseerib tuberkuloosi arengut isegi nõrgenenud patogeenide korral.

Määratud ravi tunnused

Tüüpiliselt kasutatakse HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi raviks samu raviskeeme kui HIV-negatiivsetel patsientidel. Erinevus seisneb selles, et kombineeritud diagnoosiga patsientidel on ravimite kõrvaltoimed sagedamini ja rohkem väljendunud. Samaaegsed patoloogiad (eriti seedetrakti kandidoos ja hepatiit) takistavad täielikku ravi: maksa- ja neerufunktsiooni kahjustuse tõttu imenduvad ravimid kehas halvasti. Patsiendid taluvad paljude toksiliste ravimite samaaegset manustamist halvasti, seetõttu suhtuvad nad kõigepealt tarbimisse (kui HIV-i kiiremini arenevasse haigusesse). Pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist või tuberkuloosi remissiooni saavutamist jätkake HIV-vastast ravi.

Tuberkuloosi ja HIV kõrge suremus ei ole tavaliselt seotud tuberkuloosivastase või retroviirusevastase ravi ebaefektiivsusega, vaid kõigi kaasuvate HIV-diagnooside raske kulgemisega.

Tuberkuloosi ennetamine HIV-nakkusega patsientide seas on väga oluline. Võib välja tuua mitu peamist valdkonda:

• Parim ja tõhusam ennetusmeetod on HIV õigeaegne ja pädev ravi: CD4 lümfotsüütide kõrgel tasemel hoidmine vähendab tuberkuloosi haigestumise riski, kuna immuunsüsteem suudab endiselt haigusele vastu seista.
• Tuberkuloosihaigetega kokkupuute välistamine, mis tähendab elustiili muutust - keeldumine ravimitest, suhtlusringi muutmine, arsti ettekirjutuste ja raviskeemi järgimine.
• Ennetavad uuringud ja uuringud.
• Kui HIV-nakkusega patsientidel on haiguse passiivne staadium (varjatud nakkus Kochi batsilliga), on tuberkuloosi kemoprofülaktika kohustuslik.

Lihtsate meetmete järgimine ja õigeaegne juurdepääs arstile võivad patsienti päästa HIV-ga seotud tuberkuloosi rasketest tagajärgedest ning pikendada oluliselt elukestust ja -kvaliteeti..

Arst, kas on olemas võimalus elada koos HIV (AIDS) ja tuberkuloosi diagnoosidega?

Natalja Aleksandrovna, tere!
Mu mees on MLS-is ja peaks varsti vabanema. Ootame väga tema kodu. Tulid ainult halvad uudised...
Minu abikaasal, 1,5 aastat tagasi koloonias, diagnoositi HIV. Varem seda polnud, ma olen terve. Ravi viiakse läbi kogu selle aja.
HIV-i korral hakkas ta väga sageli külmetama: tugev köha, sinusiit, keskkõrvapõletik.
Kevadel, märtsis tehti fluorograafiat. Nad ütlesid, et kõik on korras.
Varsti sai ta väga tugeva külma. Jälle köhimine. Sealsed arstid ei pööra külmetushaigustele erilist tähelepanu. Köha ei kao praktiliselt.
Kuu aega tagasi käis mu mees arstide juures ja käskis neil teda uurida, sest tal pole selle köhaga lihtsalt jõudu..
Oleme väga mures, nii tema kui ka mina. Kuna kui olete juba HIV-iga leppinud, pole paanikat ja meeleolu on positiivne, on kodus kõik korras.
Kuid tuberkuloosi kahtlused on väga hirmutavad.
Arstid saadavad ta röntgenisse teise asutusse.
Ma kardan väga mulle kõige kallima inimese pärast. Ütle mulle, kuidas olla.
Kas tuberkuloosi kinnitamisel on sellise diagnooside kombinatsiooniga võimalus elada??
Ja võib HIV-ravi taustal pärast head fluorograafiat nii lühikese aja jooksul välja areneda tuberkuloos?

Püüan oma meest positiivselt motiveerida. Üheskoos saame kõigest üle ja saame kõigega hakkama.
Nüüd aga mõtleb ta tuberkuloosi kahtluse uudiste põhjal iga päev, sugugi mitte õnneliku elu peale.
Natalja Aleksandrovna, palun vastake minu küsimustele siiralt!
Ma tahan väga oma lähedast aidata!
OOTAN VÄGA SINU VASTUST!

Tere!
Kahjuks on tuberkuloosi tekke tõenäosus suur.
Ligikaudu 8% HIV-nakatunutest diagnoositakse igal aastal koos tuberkuloosiprotsessi lisamisega. See on üks sagedasemaid samaaegseid HIV-nakkusi.
Teie abikaasal oleks märtsist alates tuberkuloosiprotsess hästi välja arenenud.

HIV-nakkuse varajases staadiumis tekivad patsientidel tavalised tuberkuloosi ilmingud, sagedamini kopsu.
Spetsiifiline teraapia on efektiivne, tuberkuloos paraneb.

AIDS-i staadiumis leitakse CD4 lümfotsüütide arvu vähenemisega koos kopsukahjustustega (või nende asemel) üha sagedamini tuberkuloosi ekstrapulmonaalseid lokaliseerumisi..
Tuberkuloosi kliiniliste sümptomite eripära on nendel juhtudel ekstrapulmonaalsete ja levinud kahjustuste sagenemine, negatiivsed nahareaktsioonid tuberkuliinile kui allergia ilming, ebatüüpilised muutused kopsude radiograafidel ja õõnsuste moodustumise suhteline haruldus..
Sellisel juhul halveneb prognoos.

Teie abikaasa vajab täiendavat uuringut ftisiatriku ja HIV-spetsialisti käest.
Taktika määratakse kindlaks pärast uuringu tulemuste saamist.

HIV-nakkusega tuberkuloos

Meditsiinieksperdid vaatavad kogu iLive'i sisu üle, et see oleks võimalikult täpne ja faktiline.

Teabeallikate valikul on meil ranged juhised ja lingime ainult mainekate veebisaitide, akadeemiliste uurimisasutuste ja võimaluse korral tõestatud meditsiiniuuringutega. Pange tähele, et sulgudes olevad numbrid ([1], [2] jne) on interaktiivsed lingid sellistele uuringutele.

Kui usute, et mõni meie sisu on ebatäpne, aegunud või muul viisil küsitav, valige see ja vajutage klahvikombinatsiooni Ctrl + Enter.

Tuberkuloosi sümptomid, kliiniline pilt ja prognoos sõltuvad HIV-nakkuse staadiumist ja selle määravad immuunvastuse kahjustuse aste.

ICD-10 kood

Kus see valutab?

HIV-nakkuse kliiniline klassifikatsioon

1. Inkubatsioonietapp.
2. Primaarsete ilmingute etapp.

• A. asümptomaatiline.
• B. Äge infektsioon ilma sekundaarse haiguseta.
• B. Äge infektsioon sekundaarsete haigustega.

1. Subkliiniline staadium.
2. Sekundaarsete haiguste staadium.

4A. Kaalulangus alla 10%. naha ja limaskestade seen-, viiruslikud, bakteriaalsed kahjustused, korduv farüngiit, sinusiit, vöötohatis.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne pärast retroviirusevastast ravi retroviirusevastase ravi taustal).

4B. Kaalulangus üle 10%. seletamatu kõhulahtisus või palavik üle kuu, korduvad püsivad viiruslikud, bakteriaalsed, seen-, algloomalised siseorganite kahjustused, lokaliseeritud Kaposi sarkoom, korduvad või levitatud katusesindlid. Faasid.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne pärast retroviirusevastast ravi retroviirusevastase ravi taustal).

4B. Kahheksia. Üldistatud viiruslikud, bakteriaalsed, mükobakteriaalsed. seen-, algloomade, parasiitide haigused, sealhulgas: söögitoru, bronhide, hingetoru, kopsude kandidoos; pneumotsüstiline kopsupõletik; pahaloomulised kasvajad; KNS kahjustused.

• progresseerumine retroviirusevastase ravi puudumisel retroviirusevastase ravi taustal;
• remissioon (spontaanne pärast retroviirusevastast ravi retroviirusevastase ravi taustal).

1. Terminalietapp.

HIV-nakkuse inkubatsiooniastmes, enne serokonversiooni algust, paljuneb viirus aktiivselt, mis viib sageli immuunpuudulikkuse tekkeni. Keha immuunvastuse vähenemise tingimustes võivad mükobakteritega nakatunutel sel perioodil areneda tuberkuloos, mida peetakse sageli HIV-nakkuse hiliste etappide (4B, 4C ja 5 staadium) ilminguks. sellega seoses määratakse prognoos ekslikult ning määratakse nendele etappidele mittevastav ravi ja ambulatoorsed vaatlused.

Primaarsete ilmingute staadiumi algus, mis toimub ägeda infektsiooni kujul, märgitakse sagedamini esimese 3 kuu jooksul pärast nakatumist. See võib ületada serokonversiooni (HIV-vastaste antikehade ilmnemine veres), seetõttu on tuberkuloosihaigetel, kellel on suur HIV-nakkuse oht, soovitatav uuesti teha 2-3 kuu pärast. Tuberkuloosi kliinilised ilmingud selles HIV-nakkuse staadiumis ei erine HIV-nakkusega patsientide omadest.

Tuberkuloosi läbinud patsientide pikaajaline jälgimine esmaste ilmingute staadiumis näitab, et pärast immuunsuse seisundi mööduvat langust see taastatakse ja tuberkuloosi tavapärane ravi annab hea efekti. Pärast peamise ravikuuri lõpetamist jääb patsientide üldine seisund paljude aastate jooksul rahuldavaks: tuberkuloosi ägenemisi ei esine, immuunseisund ei muutu märkimisväärselt ja muid sekundaarseid haigusi pole. Selle perioodi HIV-nakkus võib põhjustada täiendavaid kliinilisi ilminguid, mida tuleb eristada tuberkuloosist: lümfisõlmede, maksa, põrna suurenemine; kõhulahtisus, meningeaalsed sümptomid.

HIV-nakkuse peamine kliiniline ilming varjatud staadiumis on püsiv generaliseerunud lümfadenopaatia. Seda tuleb eristada perifeersete lümfisõlmede tuberkuloosist. Püsiva generaliseerunud lümfadenopaatia korral on lümfisõlmed tavaliselt elastsed, valutumad, ümbritsevast koest kinni ei jää, nende kohal olev nahk ei muutu. Varjatud staadiumi kestus varieerub 2-3 kuni 20 aastat või rohkem, kuid keskmiselt kestab see 6-7 aastat.

Viiruse pideva replikatsiooni tingimustes HIV-ga nakatunud inimkehas väheneb immuunsüsteemi kompenseeriv võime latentse staadiumi lõpus ja tekib tugev immuunpuudulikkus. Tuberkuloosi tekkimise tõenäosus suureneb uuesti, seda enam väljendub immuunpuudulikkus. mida rohkem koe reaktsioone tuberkuloosi tekitajale muutub: produktiivsed reaktsioonid kaovad, alternatiivsed reaktsioonid patogeeni levikuga domineerivad üha enam.

4A etapis ilmnevad esimesed HIV-nakkusele iseloomulikud sekundaarsed haigused. Kuna sel perioodil immuunpuudulikkus ei väljendu, ei erine kliiniline, radioloogiline ja morfoloogiline pilt reeglina tuberkuloosile iseloomulikust pildist..

Patsientidel, kellel on staadium 4B, mis areneb tavaliselt 6–10 aastat pärast HIV-nakatumist, muutub röntgenipilt üha ebatüüpilisemaks.

4B etapis ilmnevad veelgi ilmekamad kõrvalekalded tuberkuloosile iseloomulikest ilmingutest, protsess on üldistatud, sageli puudub kopsude röntgenogrammides muudatusi täielikult. Olulise immuunpuudulikkuse taustal tekivad muud sekundaarsed haigused, mis veelgi raskendab tuberkuloosi diagnoosimist.

Üldiselt on HIV-nakkuse hilises staadiumis (4B, 4C ja 5) tuberkuloosi vormide struktuuris levinud levinud protsessid ja intratorakaalsete lümfisõlmede tuberkuloos (üle 60%).

Sageli määratakse radioloogiline triaad: kahepoolne fokaalne või fokaalne levitamine, intratorakaalsete lümfisõlmede kolme või enama rühma suurenemine, eksudatiivne pleuriit, samas kui radioloogilise pildi muutuste kiire dünaamika on võimalik nii positiivses kui ka negatiivses suunas. Lagunemise õõnsused HIV-nakkuse hilises staadiumis tuvastatakse ainult 20-30% juhtudest, mis on seotud koereaktsioonide muutusega raske immuunpuudulikkuse taustal..

Elav kliiniline pilt võib leviku väljanägemise ületada 4–14 nädala võrra. paljudel röntgenogrammil olevatel patsientidel ei ole muutusi üldse võimalik tuvastada. Kliiniliste ilmingute hulgas on ülekaalus väljendunud mürgistus: terav higistamine, temperatuur tõuseb 39 ° C. Mõnel juhul on patsiendid mures väga vähese röga valuliku köha pärast; ta võib puududa. Kaheksiat diagnoositakse kolmandikul patsientidest.

HIV-nakkuse "hilises" staadiumis olevate patsientide seas eritatavate bakterite protsent ei ületa 20-35%, mis on seotud tuberkuloosi juhtude arvu vähenemisega lagunemisfaasis sellel perioodil. Tuberkuliinianalüüsid HIV-nakkuse "hilises" staadiumis ei ole enamasti informatiivsed.

Eemaldatud lümfisõlmede patomorfoloogiline uurimine näitab sageli massiivseid konglomeraate, millel on täielik kaseoos.

Morfoloogilises uuringus registreeritakse valdavalt alternatiivsed reaktsioonid (nekroos) - 76%. Levitamine on sõjalist laadi, mõnel juhul saab seda kindlaks teha ainult histoloogilise uuringuga. Pirogov-Langhansi epitelioidsed ja hiidrakud praktiliselt puuduvad ning tuberkuloosile omase kaseoosi asemel täheldatakse sagedamini koagulatsiooni nekroosi ja mädast sulandumist. Nendest piirkondadest pärit mustrite puhul leitakse enamikul juhtudel (72%) väga palju mükoobakterit tuberkuloosi, mis on võrreldav puhta kultuuriga. Sellega seoses on HIV-nakkuse hilises staadiumis (4B, 4C ja 5) olevatel patsientidel tuberkuloosi õigeaegseks avastamiseks biopsiaproovide morfoloogiline ja bakterioloogiline uurimine eriti oluline..

Samuti on sel perioodil tuberkuloosi ja muude sekundaarsete haiguste diagnoosimiseks soovitatav kasutada PCR-meetodit, mille abil on võimalik tuvastada patogeenide geneetilist materjali tserebrospinaalvedelikus, pleura vedelikus, pesus, biopsiates.

Tuberkuloosi diagnoosimise raskused on tingitud asjaolust. et enamikul patsientidest tekivad muud sekundaarsed haigused: kandidoosne stomatiit, vistseraalne kandidoos, korduv herpes, manifestne tsütomegaloviiruse infektsioon, HIV-ga seotud entsefalopaatia, Kaposi sarkoom, aju toksoplasmoos, pneumotsüstoos, krüptokokoos, aspergilloos.

Ravi mõju sel perioodil sõltub ebatüüpilise tuberkuloosi õigeaegsest avastamisest ja piisava ravi määramisest. Kui tuberkuloosi ei tuvastata õigeaegselt, on protsess üldine ja ravi ebaefektiivne..

Tuberkuloosi tuvastamine HIV-nakkusega patsientidel

Vahetult pärast HIV-nakkuse diagnoosimist, enne raske immuunpuudulikkuse tekkimist, on soovitatav tuvastada patsiendid, kellel on kõrge tuberkuloosirisk, et neid hiljem dünaamiliselt jälgida fütisiatrist, kes HIV-nakkuse hilisemates staadiumides, kui immuunpuudulikkus areneb, võiksid kiiresti välja kirjutada ennetava või tuberkuloosi ravikuur.

Suure tuberkuloosiriskiga inimeste tuvastamiseks HIV-nakkuse taustal võetakse järgmised meetmed:

• kõiki äsja diagnoositud HIV-nakkusega patsiente peab fütisiatrist uurima, märkides ambulatoorsele kaardile üksikasjaliku ajaloo tuberkuloosi riski suurenemisest. Patsienti teavitatakse tuberkuloosist ja selle ennetamise meetmetest ning tuberkuloosile iseloomulike sümptomite ilmnemisel on soovitatav viivitamatult teatada flipiatriigile plaaniväliseks uuringuks ja uuringuks:
• kohe registreerumisel ja seejärel 1-2 korda aastas (sõltuvalt tuberkuloosi riski astmest ja HIV-nakkuse staadiumist viiakse läbi rinnaõõne organite kiiritusdiagnostika (patsiendile röntgeniarhiivi loomine);
• patsientide registreerimisel HIV-nakkuse saamiseks viiakse läbi tuberkuliiniproov (2 TÜ) ja seejärel võetakse jälgimisperioodil 1-2 korda aastas (sõltuvalt tuberkuloosi riskiastmest ja HIV-nakkuse staadiumist koos tulemuste registreerimisega kaardile) dispanseri vaatlus.

HIV-nakkusega patsientide dünaamilise vaatluse perioodil, kui avastatakse hüperergia, paindumine või reaktsiooni suurenemine tuberkuliinile, otsustab phthisiatrician individuaalselt, võttes arvesse HIV-nakkuse etappe ja objektiivseid andmeid, tuberkuloosivastaste ravimite määramise patsiendile.

Isikutel. eritades röga, viige läbi mycobacterium tuberculosis'e esinemise uuring. Ekstrapulmonaalse tuberkuloosi kliiniliste või laboratoorsete ilmingute ilmnemisel viige võimalusel läbi bakterioloogiline uuring vastava voolamise ja / või muude näidustatud uurimismeetodite kohta.

Kõigi tuberkuloosi riskirühma kuuluvate HIV-infektsiooniga patsiente, kes hospitaliseeritakse üldise seisundi halvenemise tõttu, peab uurima phtiisiatrician.

Suure riskiga tuberkuloosi rühma (kuid ilma kliiniliste ilminguteta) HIV-nakkusega patsientide ambulatoorset jälgimist viib läbi AIDS-keskuse skriinimisdiagnostikas ftisiatriaator. Sellise kabineti korraldamine tuberkuloosivastases asutuses viib asjaolu, et immuunpuudulikkusega patsiendid satuvad tuberkuloosi nakkuse fookusesse.

Tuberkuloosi sümptomitega patsiendid suunatakse tuberkuloosi dispanseris asuvasse võrdlusdiagnostika kabinetti. Sellise kontori korralduse olemus on eraldi sissepääsu olemasolu. Seega minimeeritakse tuberkuloosiga epidemioloogiliselt ohtlike patsientide ja erineva geneesiga immuunpuudulikkusega patsientide ristumiskohad, kes tulevad uuringule tuberkuloosivastasesse dispanserisse..

HIV-nakkusega patsientide tuberkuloosi sõeluuring

HIV-nakkuse varajases staadiumis on tuberkuloosil tüüpiline kulg, nii et sel perioodil viiakse skriininguuring läbi samamoodi nagu ilma selleta inimestel..

Näidustused laste erakorraliseks tuberkuliinidiagnostikaks on toodud Venemaa tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korralduse M2 109 "Tuberkuloosivastaste meetmete parandamise kohta Vene Föderatsioonis" lisas G4..

HIV-nakkusega patsientide immuunpuudulikkuse alguse tingimustes suureneb tuberkuloosi tekke tõenäosus, sellega seoses on vaja suurendada sõeluuringute sagedust ja kehtestada täiendavad tuberkuloosi uurimise meetodid.

Tuberkuloosi diagnoosi väljatöötamine koos HIV-nakkusega

Kui HIV-nakkusega patsientidel avastatakse tuberkuloos, peaks täielik kliiniline diagnoos sisaldama järgmist:

• HIV-nakkuse staadium;
• tuberkuloosi ja muude sekundaarsete haiguste üksikasjalik diagnoos. Näiteks kui HIV-nakkusega patsiendil esmaste ilmingute staadiumis (see kestab aasta alates ägeda infektsiooni või serokonversiooni tekkimisest) immuunsuse ajutise languse tõttu on tekkinud tuberkuloos, siis pannakse diagnoos: HIV-nakkus. esmaste ilmingute etapp (PV).

Sellele järgneb tuberkuloosi (märkides bakterite sekretsiooni olemasolu või puudumine) ja muude sekundaarsete ning seejärel kaasuvate haiguste üksikasjalik diagnoos. Selle diagnoosi koostamiseks kasutatud tuberkuloosi kliiniline klassifikatsioon on esitatud Venemaa tervishoiuministeeriumi 21. märtsi 2003. aasta korralduse nr 109 "Tuberkuloosivastaste meetmete parandamise kohta Vene Föderatsioonis" lisas..

Kui HIV-infektsiooniga patsiendil tekib pärast esmaste ilmingute staadiumi lõppu piiratud tuberkuloosne protsess ja puuduvad kliinilised sümptomid, mis viitavad immuunsüsteemi puudulikkusele (või immuunpuudulikkuse laboratoorsetele ilmingutele), ei ole kohane seda pidada sekundaarseks haiguseks. Sellisel juhul näitab diagnoos HIV-nakkuse varjatud staadiumi..

Tuberkuloos HIV-nakkusega patsientidel, mis tekkis pärast esmaste manifestatsioonide staadiumi lõppu, näitab sekundaarsete haiguste staadiumi ühe järgmise faktori olemasolul:

• raske immuunpuudulikkus, mis on kinnitatud laboratoorsete meetoditega (CD4 9 / l) või diagnoositud kliiniliste ilmingute (kandidoos, herpes jne) põhjal;
• tuberkuloosse protsessi levitamine;
• tuberkuloosiprotsessis osalevate kudede (näiteks lümfisõlme) morfoloogilisel uurimisel registreeritud reaktsioonivõime märkimisväärne langus.

Mida tuleb uurida?

Kuidas uurida?

Milliseid katseid on vaja?

Kellega ühendust võtta?

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel hõlmab kahte suunda.

• Tuberkuloosi kontrollitud ravi korraldamine HIV-nakkusega patsientidel.
  • Tuberkuloosi diagnoosi HIV-nakkusega patsientidel kinnitab ftisiatriline CVCC, kuhu kuulub arst, kes on läbinud HIV-nakkuse spetsialiseerumise ja teab tuberkuloosi kulgu iseärasusi HIV-nakkuse hilises staadiumis..
  • Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega patsientidel toimub vastavalt Venemaa tervishoiuministeeriumi kinnitatud tuberkuloosravi standardsetele skeemidele, kuid võttes arvesse selle patoloogia ravimise iseärasusi HIV-nakkusega patsientidel.
  • Keemiaravi käigus jälgib meditsiinipersonal tuberkuloosivastaste ja retroviirusevastaste ravimite tarbimist patsientide poolt
  • Pärast tuberkuloosi ravikuuri lõpetamist jätkab HIV-nakkusele spetsialiseerunud ftisiatrist patsientide ambulatoorset jälgimist, et vältida haiguse kordumist..
• Väga aktiivne retroviirusevastane ravi.
• Tuberkuloosihaigete psühholoogilise ja sotsiaalse kohanemise süsteemi loomine koos HIV-nakkusega.
  • Patsientide, nende lähedaste või lähedaste plaanipärase ja kriisinõustamise läbiviimine territoriaalse AIDS-i keskuse psühhoterapeudi poolt.
  • Enne ravi alustamist on vaja läbi viia patsiendiga vestlus, mille eesmärk on patsienti moraalselt toetada, selgitada erinevust HIV-nakkuse varajases ja hilisemas staadiumis, veenda teda viivitamatu pikaajalise ravi vajaduses erihaiglas, keskenduda elu jätkamisele perekonnas, sugulaste ja sõprade ringis. inimesed, võimalik tööalane tegevus. Patsienti tuleb teavitada mõlema nakkuse levikuteedest, nende ennetamise meetmetest, seksuaalpartneritega suhtlemise reeglitest. Ravi käigus tuleb tuberkuloosiga ja HIV-nakkusega patsiendile pidevalt pakkuda psühholoogilist tuge, et kindlustada raviskeemi ranget järgimist, hoidudes narkootikumide ja alkoholi tarvitamisest..
  • Territoriaalse AIDSi keskuse sotsiaaltöötaja igakülgne konsultatiivne abi patsientidele, nende lähedastele või sõpradele tööhõive, eluaseme, erinevate hüvitiste jms küsimustes..

Tuberkuloosiga ja HIV-nakkusega patsientide statsionaarse ravi asukoht sõltub selle staadiumist ja levimusest Venemaa Föderatsiooni koosseisus.

Venemaa Föderatsiooni moodustavas üksuses on vähese arvu kombineeritud patoloogia juhtumite korral tuberkuloosihaigete statsionaarset ravi sekundaarsete haiguste staadiumis HIV-nakkuse spetsialist, kuid alati kõrgelt kvalifitseeritud ftisiatriarsti nõuannetega. See on tingitud asjaolust, et lisaks nende patsientide tuberkuloosi ravile on vajalik ka HIV-nakkuse ravi ning teiste sekundaarsete haiguste diagnoosimine ja ravi. Sellisel juhul on vaja jälgida kõiki tuberkuloosi nakkusega seotud epideemiavastaseid meetmeid..

HIV-nakkuse varajases staadiumis (2,3,4A) ravivad neid patsiente ftisiatrikud HIV-spetsialisti kohustuslike konsultatsioonidega.

Kui tuberkuloosivastases asutuses statsionaarset ravi saavatel patsientidel avastatakse esmakordselt HIV-nakkus, on vajalik HIV-i juhtumi epidemioloogiline uurimine. Selleks peaks Venemaa Föderatsiooni moodustavas üksuses AIDSi ennetamise ja tõrje keskus, võttes arvesse kohalikke olusid, määrama selle rakendamise korra tuberkuloosivastases asutuses ning selle töö ajakohasuse ja kvaliteedi eest vastutavad spetsialistid..

Kuna Vene Föderatsiooni subjektil on suur vajadus kombineeritud patoloogia ravi järele, luuakse spetsialiseeritud osakond, mille töötajateks on ftisiatrikud ja nakkushaiguste spetsialistid..

Näidustused retroviirusevastaseks raviks

Väga aktiivse retroviirusevastase ravi (HAART) eesmärgid:

• elu pikendamine;
• asümptomaatilise infektsiooniga patsientide elukvaliteedi säilitamine;
• sekundaarsete haiguste kliiniliste ilmingutega patsientide elukvaliteedi parandamine;
• sekundaarsete haiguste arengu ennetamine;
• HIV leviku riski vähendamine.

HAARTi määramise otsustamisel, mille ebapiisav käitumine on seotud ravimiresistentsete viirusetüvede tekke riskiga, tuleb lisaks meditsiinilistele kriteeriumidele arvestada ka sotsiaal-psühholoogiliste omadustega, näiteks patsiendi valmisolekuga ja võimega läbida ettenähtud ravi täielikult. Vajadusel on vaja stimuleerida patsiendi huvi ravi vastu (nõustamine, psühhosotsiaalne tugi jne). valige talle kõige mugavam raviskeem. Enne HAARTi väljakirjutamist allkirjastab patsient teadliku nõusoleku.

HIV-nakkuse olemasolu iseenesest ei tähenda HAART-i määramist. Liiga vara väljakirjutamine on kohatu ja liiga hilja annab halvemaid tulemusi.

• kliiniline: 2B, 2B või 4B, 4B staadium progresseerumisfaasis;
• laboratoorium: CD4 arv on väiksem kui 0,2x10 9 / l. Suhtelised näidustused:
• kliiniline: staadium 4A (olenemata faasist). 4B, 4C remissioonil;
• .labor: CD4 arv 0,2-0,35x10 9 / l, HIV RNA tase ("viiruskoormus") rohkem kui 100 tuhat koopiat 1 ml.

Suhteliste näidustuste olemasolul soovitavad mõned eksperdid ja juhised ravi alustada ja mõned - jätkata patsiendi jälgimist kuni ravi määramiseni. Selles olukorras soovitab föderaalne AIDSi teadus- ja metoodikakeskus. alustada ravi patsiendi aktiivse soovi ja enesekindlusega tema heast kinnipidamisest ning sellest, kas samaaegselt toimuvad nii kliinilised kui ka laboratoorsed suhtelised näidustused.

HAART määramise näidustustena võetakse arvesse CD4 lümfotsüütide taset ja HIV RNA taset, kui patsiendil ei olnud enne nende hindamist kuu jooksul ühtegi haigust, millega kaasnesid põletikulised protsessid ja vaktsineerimised.

Kui laboris. näidustused HAARTi määramiseks on esmakordselt tuvastatud ja ravi alustamiseks puuduvad kliinilised näidustused, siis on ravi küsimuse lahendamiseks vaja teha korduvaid uuringuid:

• intervalliga vähemalt. 4 nädalat CD4 tasemega alla 0,2x10 9 / l;
• vähemalt 1,2-nädalase intervalliga, CD4 arv 0,2-0,35x10 / l.

HAARTi väljakirjutamisel vastavalt kliinilistele näidustustele tuleb meeles pidada, et psühhotroopseid ravimeid, seene- ja bakterikahjustusi (naha ja limaskestade kahjustused, abstsessid, flegmon, kopsupõletik, endokardiit, sepsis jne) tarvitavad inimesed ei arene sageli mitte HIV-i tagajärjel. infektsioon, kuid sellega seotud immuunpuudulikkuse ilming. uimastitarbimisega. Nendel juhtudel on HAARTi määramiseks vaja uurida CD4 lümfotsüütide arvu..

Enamikul patsientidest soovitatakse HAART-i alustada skeemidega, mis sisaldavad lisaks kahele ravimile nukleosiidide HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorite rühmast. üks ravim HIV pöördtranskriptaasi mitte-nukleosiidi inhibiitorite rühmast. Kui aga patsiendil on 4B staadiumis (progresseerumisfaas) HIV-nakkus, CD4 lümfotsüütide tase on väiksem kui 0,05x10 9 / l või HIV RNA kogus on üle 1 miljoni koopia 1 ml kohta, on soovitatav alustada raviskeemidega, mis sisaldavad ühte ravimit proteaasi inhibiitorite rühmast HIV ja kaks ravimit nukleosiidide HIV pöördtranskriptaasi inhibiitorite rühmast.

Esimese rea aktiivsed retroviirusevastased raviskeemid

Soovitatav esimese rea HAART-režiim:

• efavirens 0,6 g 1 kord päevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Mõne patsiendi jaoks ei saa HAART-i tavapärast raviskeemi välja kirjutada (peamiselt selles sisalduvate ravimite kõrvaltoimete spektri tõttu), eriti:

• efavirens on vastunäidustatud rasedatele naistele ning naistele, kes plaanivad (või mitte) rasedust ja sünnitust retroviirusevastase ravi ajal. Seda ravimit ei soovitata viljakatele naistele, kes ei kasuta rasestumisvastaseid vahendeid ja öösel;
• zidovudiini ei soovitata kasutada aneemia ja granulotsütopeeniaga patsientidel. Kui hemoglobiinitase on alla 80 g / l, võib HAART raviskeemi lisada zidovudiini asemel stavudiini.

Kui on tuvastatud absoluutsed või suhtelised vastunäidustused mõne tavapärase raviskeemi jaoks soovitatud ravimi suhtes, tehakse selles muudatusi.

Kui patsiendil on alaniinaminotransferaasi tase, mis vastab mürgisuse 2. astmele või enam, on soovitatav kasutada HAART raviskeeme koos HIV proteaasi inhibiitoritega.

Alternatiivne esimese rea HAART-režiim:

• lopinaviir + ritonaviir 0,133 / 0,033 g 3 kapslit 2 korda päevas + zidovudiin 0,3 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Soovitatav HAART-skeem rasedatele naistele:

• nelfinaviir 1,25 g 2 korda päevas + zidovudiin 03 g 2 korda või 0,2 g 3 korda päevas + lamivudiin 0,15 g 2 korda päevas.

Laboratoorsete testide sagedus HAART-i efektiivsuse ja ohutuse hindamiseks:

• HIV RNA tase ja CD4-lümfotsüütide arv - 1 ja 3 kuud pärast HAART-i algust, seejärel üks kord iga 3 kuu tagant;
• kliiniline vereanalüüs - 2 nädala pärast. 1 kuu, 3 kuud pärast HAART-i algust, seejärel 1 kord 3 kuu jooksul;
• biokeemiline vereanalüüs - 1 ja 3 kuud pärast HAART-i algust, seejärel 1 kord 3 kuu jooksul;
• kroonilise viirusliku hepatiidi korral - esimene ALAT-uuring 2 nädalat pärast HAART-i algust.

Tuberkuloosiga patsientide väga aktiivse retroviirusevastase ravi tunnused

Mõned eksperdid soovitavad HAART-i tuberkuloosivastaste ravimite võtmise lõpuni edasi lükata: sellisel juhul on patsiendi juhtimine lihtsustatud, mõlemat infektsiooni ravitakse vastavalt tavalisele režiimile ning ravimite kõrvaltoimed ei suurene. Kuid madala CD4-rakkude arvuga patsientidel võib HAART-ravi alustamine põhjustada HIV-nakkuse uusi komplikatsioone ja isegi surma. Seetõttu on tuberkuloosihaigetel, kellel on väga kõrge HIV-nakkuse progresseerumise risk (kui CD4 lümfotsüütide arv on alla 0,2 10 9 / l või tuberkuloosiprotsessi üldistus), HAART-ravi alustamist ei soovitata edasi lükata..

Tuberkuloosivastaste ravimite kasutamisel ilmnevad kõrvaltoimed reeglina esimese 2 ravikuuga. Sellega seoses on soovitatav HAART-ravi alustada 2 nädala kuni 2 kuu jooksul pärast tuberkuloosivastase ravi algust. sõltuvalt CD4 lümfotsüütide arvust.

Tuberkuloosihaigetele tuleb anda peamine soovitatav või alternatiivne HAART-režiim.

Efavirensi alternatiivide hulka kuuluvad sakvinaviir / ritonaviir (400/400 mg kaks korda päevas või 1600/200 mg üks kord päevas), lopinaviir / ritonaviir (400/100 mg kaks korda päevas) ja abakaviir (300 mg kaks korda päevas)..

Efavirensi asemel, kui muid alternatiive pole, võib nevirapiini (200 mg üks kord päevas 2 nädala jooksul, seejärel 200 mg kaks korda päevas) kasutada ka järgmiste raviskeemidega: stavudiin + lamivudiin + nevirapiin või zidovudiin + lamivudiin + nevirapiin.

HIV proteaasi inhibiitorite metabolism

Rifamütsiinid (rifabutiin ja rifampitsiin) indutseerivad tsütokroom P450 süsteemi ensüümide aktiivsust, mis metaboliseerivad mitte-nukleosiidseid pöördtranskriptaasi inhibiitoreid ja HIV proteaasi inhibiitoreid ning vähendavad seetõttu nende retroviirusevastaste ravimite kontsentratsiooni seerumis. Need kaks retroviirusevastaste ravimite rühma omakorda suurendavad sama mehhanismi kaudu rifabutiini ja rifampitsiini kontsentratsiooni seerumis. Seega võib ravimite koostoime põhjustada retroviirusevastaste ravimite ebaefektiivsust ja tuberkuloosivastaste ravimite toksilisuse suurenemist. Tuberkuloosivastast ravimit rifabutiini saab kasutada koos kõigi HIV proteaasi inhibiitoritega (välja arvatud sakvinaviir) ja kõigi mitte-nukleosiidsete HIV pöördtranskriptaasi inhibiitoritega. kui korrigeerite selle annust perioodiliselt.

Ravimid

Tuberkuloos ja emadus

Raseduse ja sünnitusega kaasnevad endokriinsüsteemi ümberkorraldused, muutused immuunsuses, ainevahetuses ja need on tuberkuloosi riskifaktorid. Rasedate ja sünnitavate naiste esinemissagedus on 1,5–2 korda suurem kui naiste tuberkuloosi üldine esinemissagedus. Tuberkuloos võib areneda igal raseduse perioodil, kuid sagedamini esimese 6 kuu jooksul pärast sünnitust on naistel raseduse ajal ja sünnitusjärgsel perioodil esinev tuberkuloos tavaliselt raskem kui enne rasedust.

Tuberkuloos ilmnes esmakordselt raseduse ajal

Naistel, kes haigestuvad raseduse ajal tuberkuloosi, leitakse kopsutuberkuloosi mitmesuguseid vorme.

Noortel, varem nakatamata naistel, kes on esmaselt nakatunud Mycobacterium tuberculosis'ega, tuvastatakse sageli primaarne tuberkuloos.

Sagedamini taasaktiveeritakse endogeenne tuberkuloosi infektsioon. Sel juhul diagnoositakse levinud tuberkuloos või sekundaarse tuberkuloosi mitmesugused vormid. Tõsine tuberkuloosimürgitusega haigus võib kulgeda ebasoodsalt loote arengule ja põhjustada spontaanset raseduse katkemist..

Raseduse esimesel trimestril on mõõduka mürgistuse (nõrkus, halb enesetunne, isutus, kaalulangus) põhjustatud tuberkuloosi esialgsed ilmingud sageli seotud raseduse toksikoosiga. Raseduse teisel poolel kulgeb tuberkuloos, vaatamata väljendunud morfoloogilistele muutustele kopsudes, sageli ka ilma väljendunud kliiniliste sümptomiteta, mis raskendab oluliselt selle tuvastamist.

Tuberkuloosi areng raseduse ajal võib olla seotud HIV-nakkusega. Nendel juhtudel leitakse tuberkuloossed kahjustused mitte ainult kopsudes, vaid ka teistes elundites..

Raseduse mõju tuberkuloosile

Kõigil naistel ei teki raseduse ajal tuberkuloosi ägenemist. Tuberkuloos aktiveerub harva kõvastumise ja kaltsifikatsiooni faasides ning vastupidi, aktiivse protsessi faasides toimub järsk tõus või progresseerumine. Eriti tõsised haiguspuhangud esinevad fibrokavernoosse tuberkuloosiga patsientidel. Tuberkuloosi ägenemise jaoks on kõige ohtlikum raseduse esimene pool ja sünnitusjärgne periood. Haigused sünnitusjärgsel perioodil on eriti pahaloomulised.

Tuberkuloosi mõju rasedusele ja sünnitusele

Mürgistuse ja hapnikuvaeguse tagajärjel tekkivate raskete destruktiivsete või levinud tuberkuloosivormide korral tekib raseduse esimese ja teise poole toksikoos ning enneaegne sünnitus sagedamini. Vastsündinutel on kehakaalu füsioloogiline langus tugevam ja selle taastumine aeglasem. Spetsiifilise ravi õigeaegne määramine võimaldab teil viia rasedus edukale sünnile, vältida sünnitusjärgse perioodi ägenemisi.

Tuberkuloosi diagnoosimine HIV-nakkuse korral

Rasedate tuberkuloos tuvastatakse uurimise käigus nõrkuse, väsimuse, liigse higistamise, isukaotuse, kehakaalu languse, madala palaviku, aga ka köha - kuiva või röga, õhupuuduse, valu rinnus. Selliste kaebuste ilmnemisel peaks sünnituseelse kliiniku sünnitusabiarst-günekoloog suunama patsiendi tuberkuloosivastasesse dispanserisse. Dispanseris tehakse 2 TE PPD-L-ga Mantouxi test ning tehakse kliinilised vere- ja uriinianalüüsid. Röga olemasolul uuritakse seda mycobacterium tuberculosis'e suhtes bakterioskoopiliste ja bakterioloogiliste meetoditega, lisaks - kasutades PCR-i.

Röntgenuuring raseduse ajal viiakse läbi erandina rasketes diagnostilistes olukordades, kaitstes loote pliikilbi või põllega.

Kui kahtlustate tuberkuloosi või kinnitate diagnoosi, uuritakse rase naise pereliikmeid.

Raseduse juhtimine tuberkuloosihaigel

Enamasti ei ole tuberkuloos raseduse kunstliku katkestamise põhjus. Põhjalik tuberkuloosivastane ravi võimaldab teil rasedust sageli säilitada, kahjustamata ema ja lapse tervist. Rasedus säilib tavaliselt aktiivse kopsutuberkuloosiga patsientidel ilma hävitamise ja bakterite eritumiseta, tuberkuloosse pleuriidiga, samuti naistel, kellel on varem läbi viidud kopsutuberkuloosi operatsioon ilma tüsistusteta.

Näidustused raseduse katkestamiseks tuberkuloosihaigetel on järgmised:

• äsja diagnoositud kopsutuberkuloosi, tuberkuloosse meningiidi, miliaartuberkuloosi progresseeruv kulg:
• fibrokavernoosne, levinud või tsirrootiline kopsutuberkuloos:
• kopsutuberkuloos kombinatsioonis suhkurtõvega, teiste süsteemide ja raskete funktsionaalsete häiretega (kopsu-südame, kardiovaskulaarne, neerupuudulikkus) organite krooniliste haigustega;
• kopsutuberkuloos, mis nõuab operatsiooni.

Rasedus tuleb lõpetada naise nõusolekul esimese 12 nädala jooksul. Ettevalmistusperioodil ja pärast raseduse katkestamist on vaja tugevdada tuberkuloosivastast ravi. Uuesti rasedust soovitatakse teha mitte varem kui 2-3 aastat hiljem..

Rasedad, kellel on kindlaks tehtud tuberkuloosi diagnoos, registreeritakse kohaliku fütisiatriaadi ja sünnitusarsti-günekoloogi järelevalve all. Kui rase naine tuvastab bakteritega erituva progresseeruva tuberkuloosi, kavernoosse või kiuline-kavernoosse tuberkuloosi, ei ole välistatud kirurgilise sekkumise võimalus kopsu, et bakterite eritumist kiiresti peatada.

Sünnituseks saadetakse tuberkuloosiga naine spetsiaalsesse sünnitushaiglasse. Kui sellist sünnitusmaja pole. sünnitusabiarst-günekoloog ja ftisiatroloog peavad sellest eelnevalt rasedus- ja sünnitusosakonnale teatama, et nad saaksid korralduslikud meetmed läbi viia, mis välistavad patsiendi kontakti tervete sünnitavate naistega. Aktiivse tuberkuloosiga patsientide sünnitamine on sageli raskem kui tervetel naistel, suurema verekaotuse ja muude tüsistustega. Pulmonaalse südamepuudulikkusega kopsutuberkuloosi korral on kunstliku pneumotooraksi olemasolul soovitatav sünnitada keisrilõikega.

Loote emakasisene nakatumine mycobacterium tuberculosisega on haruldane, sellise nakkuse tekkemehhanismid on hematogeensed nabaveeni kaudu või aspireeritud nakatunud lootevedelikuga. Pärast sündi on lapse kokkupuude tuberkuloosiga emaga esmase nakkuse korral mycobacterium tuberculosis ja tuberkuloosihaigusega väga ohtlik.

Vastsündinute hooldus tuberkuloosi ja HIV-nakkuse eest

Tuberkuloosiga emalt sündinud lapse juhtimine:

• Kui rase naine on haige aktiivse tuberkuloosiga, võetakse hoolimata mycobacterium tuberculosis'e eraldamisest järgmised meetmed:
  • sünnitusosakonna arstidele teatatakse sünnitusjärgse naise tuberkuloosi esinemisest eelnevalt;
  • sünnitanud naine paigutatakse eraldi kasti;
  • kohe pärast sündi on laps emast isoleeritud;
  • viia laps kunstlikule söötmisele;
  • laps on vaktsineeritud BCG-ga;
  • laps eraldatakse emast immuunsuse tekkimise ajaks - vähemalt 8 nädala jooksul (laps lastakse koju sugulaste juurde või paigutatakse vastavalt näidustustele spetsialiseeritud osakonda);
  • kui vaktsineerimisel on vastunäidustusi või lahusoleku võimatus, määratakse lapsele kemoprofülaktika;
  • enne lapse vabastamist viiakse läbi lapse tulevase keskkonna uuring;
  • enne tühjendamist desinfitseeritakse kõik ruumid;
  • ema hospitaliseeritakse ravi saamiseks.
• Kui laps oli enne BCG vaktsiini kasutuselevõttu emaga kontaktis (lapse sünd väljaspool raviasutust jne). teha järgmisi tegevusi:
  • ema hospitaliseeritakse ravi saamiseks, laps on emast isoleeritud,
  • tuberkuloosi vastu vaktsineerimist ei tehta,
  • lapsele määratakse kemoprofülaktika kuur 3 kuuks;
  • pärast kemoprofülaktikat viiakse läbi Mantouxi reaktsioon 2 TE-ga;
  • negatiivse Mantouxi reaktsiooni korral 2 TE-ga vaktsineeritakse BCG-M;
  • pärast vaktsineerimist jääb laps emast eraldatuks vähemalt 8 nädalaks.
• Kui tuberkuloosi apteek ei teadnud tuberkuloosi esinemisest emal ja tuberkuloos avastati pärast BCG vaktsiini lapsele manustamist, võetakse järgmised meetmed:
  • laps eraldatakse emast;
  • lapsele määratakse ennetav ravi, hoolimata BCG vaktsiini kasutuselevõtmise ajast;
  • selliseid lapsi jälgitakse hoolikalt tuberkuloosipunktides kui kõige ohustatumas tuberkuloosi riskirühmas.

Sünnitusjärgne naine teeb 1-2 päeva pärast sünnitust kopsude röntgenuuringu ja määrab bakterioloogilisi andmeid arvesse võttes edasise taktika imetamise võimaluste ja vajaliku ravi osas..

Vastsündinute rinnaga toitmine on lubatud ainult passiivse tuberkuloosiga emadele, kes ei erita tuberkuloosi mycobacterium. Ema ei tohiks sel ajal võtta tuberkuloosivastaseid ravimeid, et mitte mõjutada immuunsuse teket pärast lapse vaktsineerimist BCG-ga..

Tuberkuloosi ravi HIV-nakkusega rasedatel naistel

Tuberkuloosi ravi rasedatel, aga ka imetavatel emadel toimub vastavalt standardsetele keemiaravi režiimidele ja ravitaktika individuaalsusele. Uimastite valimisel peate arvestama:

• aminosalitsüülhappe ja etionamiidi võimalikud kõrvaltoimed düspeptiliste häirete kujul, mistõttu neid ei tohiks raseduse toksikoosi korral välja kirjutada;
• streptomütsiini ja kanamütsiini embrüotoksiline toime, mis võib põhjustada kurtust lastel, kelle emasid raviti nende ravimitega;
• etambutooli, etionamiidi võimalik teratogeenne toime.

Isoniasiid on rasedale ja lootele kõige vähem ohtlik. Ravim tuleks välja kirjutada terapeutilistel eesmärkidel ja tuberkuloosi ägenemiste vältimiseks..