Standardiseeritud kliiniline protokoll kopsupõletiku raviks

- RR> 24 / min, abilihaste osalemine hingamisel

- Hapnikuga küllastus 25,0 x 109 / l), hematokrit 50% järgmise 2 päeva jooksul,

- kaasuvate haiguste esinemine: KOK, pahaloomulised kasvajad, suhkurtõbi, CKD, kongestiivne südamepuudulikkus, alkoholism, narkomaania, maksatsirroos, raske alakaal, tserebrovaskulaarsed haigused.

Märkus: kerge kopsupõletiku korral, kuid järgmistes olukordades:

1) antibiootikumravi alustamise ebaefektiivsus,

2) piisava hoolduse ja kõigi arstiretseptide täitmise võimatus kodus,

Patsiendi saab hospitaliseerida ka haiglas.

Kompuutertomograafiat soovitatakse kõigile raske CAP-ga patsientidele.

Näited kompuutertomograafia jaoks on ka:

1) roentgenogrammil pole kopsudes kopsupõletiku suure tõenäosusega muutusi,

2) ebatüüpiliste radioloogiliste muutuste tuvastamine kopsupõletiku kahtlusega patsiendil (obstruktiivne atelektaas, kopsuembooliast tingitud kopsuinfarkt, kopsu abstsess jne),

3) korduvad infiltratiivsed muutused samas kopsusagaras (segmendis) nagu haiguse eelmises episoodis või pikaajalise kopsupõletiku kuluga (> 4 nädalat).

CAP antibakteriaalne ravi ambulatoorselt

(Ühenduse omandatud kopsupõletiku föderaalsed kliinilised juhised, 2019)

Ambulatoorselt saavad raskekujulise kopsupõletikuga patsiendid saada ravi ilma haiglaravi nõudmata.

AB-ravimite valik põhineb järgmistel riskiteguritel:

1. Süsteemse antibiootikumi võtmine 3 kuud (2 päeva)

2. Kroonilised haigused (KOK; südamepuudulikkus; suhkurtõbi; krooniline neeruhaigus; maksatsirroos; alkoholism), narkomaania, toitumisvajadused

3. Hiljutine haiglaravi (125 minutis,

- NPV 30 minutis,

- SpО2 (õhus) 39,50С või 2 päeva)

2. Kroonilised haigused (KOK; südamepuudulikkus; suhkurtõbi; krooniline neeruhaigus; maksatsirroos; alkoholism), narkomaania, toitumisvajadused

3. Hiljutine haiglaravi (50% algtasemest)

- Veenev positiivne kliiniline dünaamika (raskusastme vähenemine või kopsupõletiku sümptomite ja nähtude täielik taandareng)

Märkus: viirusliku kopsupõletiku või gripi kahtlusega patsiendi hospitaliseerimise korral peaks raviskeem sisaldama viirusevastaseid ravimeid vastavalt Venemaa Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi välja töötatud juhistele.

Patsiendi vastuvõtmisel terapeutilisse osakonda on vaja teha üldine röga analüüs ja bakterioskoopia CD-le, röga kultuur, EKG, kui see on näidustatud - ECHO-KG, OBP ultraheli, neerud, alajäsemete veenide ultraheli

Hinnatakse patsiendi seisundit: 1. päeval iga 3 tunni järel, seejärel - 2 korda päevas, jälgitakse järgmisi näitajaid:

Kui patsiendi seisund halveneb, kutsub osakonna õde viivitamatult üldarsti.

Perearsti kutsumise tingimused on järgmised:

- kehatemperatuur 38 ° C,

- vererõhk 95/65 mm Hg.,

- igasugune teadvuse häire.

Terapeut, olles saanud osakonnaõelt kõne, hindab patsiendi seisundit, määrab või parandab ravi ja kutsub vajadusel anestesioloog-elustaja.

Näidustused OAR-meeskonna kutsumiseks:

- kehatemperatuur 35,5 või 40 ° C,

- Pulss> 125 lööki minutis,

- hapnikuga küllastus 90% (rasedatel 92%),

- NPV> 30 minutis,

- igasugune teadvuse häire.

Kõne saanud, saabub anestesioloog-reanimatoloog osakonda ja võtab meetmeid elutähtsate funktsioonide taastamiseks. Kui see on näidustatud, võetakse patsient AR osakonda.

Kui patsient võetakse OAR-i, sõltub antibiootikumravi režiimi valik järgmiste P. aeruginosa nakkuse riskifaktorite olemasolust:

- pikaajaline ravi süsteemse GCS-iga,

- süsteemse AB hiljutine tarbimine (eriti mitu kursust)

OAR-ile üleminekul on oluline õigeaegne üleminek mehaanilisele ventilatsioonile ja kaitsva ventilatsiooni režiimide kasutamine. Ravi korrigeerimine toimub kokkuleppel elustajaga.

ARC hoolduse protokoll

1 Võib arvestada täiendavate kriteeriumidega - hüpoglükeemia (suhkurtõveta patsientidel), hüponatreemia, seletamatu metaboolne atsidoos / laktaaditaseme tõus, tsirroos, aspleenia, üleannustamine / alkoholi tarvitamise järsk lõpetamine sõltuvatel patsientidel.

2 Karbamiidi jääklämmastik = karbamiid, mmol / l.

Dokumendi ülevaade

Tervishoiuministeerium on kindlaks määranud kogukonnas omandatud kopsupõletikuga täiskasvanud elanikkonnale abi osutamise korra. Loetletud on haiguse tunnused.

Kliinilise praktika juhised kopsupõletiku raviks täiskasvanutel: WHO protokolli kohased ravistandardid

Pneumoonia on põletik, mille protsessis osalevad kõik kopsukoe struktuuri elemendid. Põletikuline protsess võib olla nakkusliku ja mitteinfektsioosse päritoluga. Statistika järgi haigestub kopsupõletikku igal aastal umbes 7% planeedi täiskasvanud elanikkonnast. Hiline või vale ravi korral võib lõppeda surmaga.

Millised on kaasaegse meditsiini standardid selle haiguse raviks täiskasvanutel - selle artikli teema.

Kliiniline klassifikatsioon

RHK-10 protokolli kohaselt on need vastavalt pneumoonia arengutingimustele jaotatud:

1. Kopsupõletik inimestel, kellel on nõrgenenud keha kaitsefunktsioonid (kaasasündinud immuunsuspuudulikkus, HIV-nakkus) koos komplikatsioonidega.
2. Kogukonnast saadud (kodu) kopsupõletik - omandatud väljaspool haiglat.
3. Haigla (haigla) kopsupõletik - omandatud meditsiiniasutuses.
4. Aspiratsioonipneumoonia (nakkuslik toksiline).

Tõsiduse järgi liigitatakse haigus järgmisse:

• Lihtne kraad. Mürgistuse ilminguid ei esine, patsiendi kehatemperatuur püsib vahemikus 37,1 kuni 38,0 ° C, verevoolu kiirus läbi anumate ja selle hapnikuga küllastus on normaalne, vedeliku kogunemine kopsudesse jääb 1 segmendi piiresse, leukotsüüdid jäävad vahemikku 9, 0 kuni 10,0 × 10 9 / l, kaasnevad patoloogiad puuduvad.
• Keskmine kraad. Seda iseloomustavad kerged joobeseisundid, kehatemperatuur jõuab 38,0 ° C-ni, vedelik kopsudes levib 1-2 segmendini, hingamissagedus minutis jõuab 22-ni, pulss ületab 100 lööki minutis, komplikatsioone ei täheldata.
• Tõsine kraad. Selle haiguse kulgiga täheldatakse keha mürgistuse sümptomeid, kehatemperatuur ületab 38,0 ° C, avaldub tõsine hingamispuudulikkus, vererõhu näitajad langevad 90/60 mm-ni. rt. Art. ja allpool levib vedelik kopsudes kiiresti (kahepoolne kopsupõletik), leukotsüütide arv ületab 20,0 × 10 9 / l. Raske kopsupõletikku iseloomustab kiire progresseerumine, teadvuse häired ja kaasnevad patoloogiad.

Haiguse erinev raskusaste nõuab erinevaid hooldusstandardeid.

Soovitused haiglaraviks

RHK-10 protokolli riiklike soovituste kohaselt on haiglas hospitaliseerimise näidustused järgmised:

• madalam vererõhk (diastoolne) - 60 m vähem kui mm. rt. Art., Ülemine vererõhk (süstoolne) - alla 90 mm. rt. Art.
• pulss - rohkem kui 125 lööki minutis;
• hingamissagedus - 30 või enam hingamisteede liikumist minutis;
• üle 60-aastased isikud;
• rasedad naised;
• leukotsüütide sisaldus veres on üle 20,0x109 / l või alla 4,0x109 / l;
• hüpokseemia (PaO2 diagnostika

Vastavalt ICD-10 kopsupõletiku kliinilise protokolli soovitustele on vaja järgmisi diagnostilisi meetmeid:

• täielik vereanalüüs (leukotsüüdid, ESR, neutrofiilide arv);
• biokeemiline vereanalüüs (elektrolüüdid, kreatiniin, maksaensüümid, C-reaktiivne valk, uurea, glükoos, naatrium);
• elektrokardiogramm;
• röga uurimine (haiguse tekitaja ja antibiootikumiresistentsuse kindlakstegemine);
• rindkere röntgen 2 projektsioonis.

Röntgenuuring on peamine haiguse diagnoosimise meetod. Biokeemilise vereanalüüsi näitajad näitavad omakorda kaasuvate patoloogiate ja komplikatsioonide esinemist.

Kui ülaltoodud uurimismeetoditest ei piisa, on ette nähtud täiendavad meetmed:

• arteriaalse vere gaaside uuring (hapniku ja süsinikdioksiidi taseme mõõtmine veres);
• vere hüübimistesti;
• verest eraldatud mikroorganismide kultuuride uurimine;
• vere ja röga analüüs atüüpiliste mikroorganismide (legionella, ureaplasma, mükoplasma) esinemise suhtes;
• analüüs IBD (interstitsiaalne kopsuhaigus) olemasolu kohta;
• hingamisfunktsioonide mõõtmine (hingamissagedus ja sissehingatava õhu maht);
• rindkere kompuutertomograafia, et välistada või tuvastada neoplasmid ja tuberkuloos;
• punktsioon pleuraõõnes (kopsu ümbritsevast piirkonnast) koos täiendavate biokeemiliste, tsütoloogiliste ja mikrobioloogiliste uuringutega.

Mõnikord on vaja pöörduda järgmiste arstide poole:

• onkoloog - kui kahtlustate neoplasmide esinemist kopsudes;
• phthisiatrician - diagnoosida kopsutuberkuloosi;
• kardioloog - kardiovaskulaarsüsteemi patoloogia välistamiseks.

Ravistandardid vastavalt WHO protokollile

Iga patsiendi puhul võib ravi eesmärk ja taktika oluliselt erineda. See sõltub patsiendi vanusest, kaasuvatest haigustest, komplikatsioonide olemasolust või puudumisest, samuti kopsupõletiku põhjusest.

Ravimeetmetel on järgmised eesmärgid:

• haiguse põhjustaja hävitamine;
• sümptomite leevendamine;
• infiltratiivsete muutuste kõrvaldamine kopsukudedes;
• laboriparameetrite normaliseerimine;
• tüsistuste kõrvaldamine ja edasine ennetamine.

Taktika

Täiskasvanutel on kopsupõletiku mittefarmakoloogilised ja farmakoloogilised ravivõimalused.

• hingamisharjutused röga eraldamise korral koguses üle 30 ml päevas;
• füsioterapeutiliste võtete kasutamine: detsimeetrilained, elektroforees, magnetoteraapia; elektrivoolud.

Narkoteraapia jaguneb antibakteriaalseks ja sümptomaatiliseks.

Antibiootikumravi on ravi peamine ülesanne ja see hõlmab antibiootikumide võtmist:

• Amoksitsilliin;
• Asitromütsiin;
• Roksitromütsiin;
• Spiramütsiin;.
• teised.

Samuti on olemas loetelu alternatiivsetest ravimitest, mida saab kopsupõletiku antibiootikumravi korral täiskasvanutel välja kirjutada, see sisaldab:

• Levofloksatsiin;
• Tseftriaksoon;
• Tsefuroksiim;
• Amikatsiin.

Iga ravimi ravi kestus määratakse rangelt individuaalselt, keskmiselt kestab antibiootikumravi 1 kuni 2 nädalat.

Sümptomaatiline ravi hõlmab rögalahtistavate ravimite võtmist:

• Bromheksiin;
• Ambroksool;
• Atsetüültsüsteiin;
• Karbotsisteiin.

Sümptomaatiline ravi ei kesta kauem kui 10 päeva.

Haiguse kulgu võib oluliselt edasi lükata, seda soodustavad järgmised tegurid:

• haiguse raske vorm;
• vanus üle 55;
• alkoholi-, narko- või tubakasõltuvus;
• kehamassiindeks alla 19;
• kaasnevad haigused, mis põhjustavad puude;
• ravi ebaefektiivsus;
• sekundaarne infektsioon viirust põhjustava kopsupõletiku tekitajaga.

Vähemalt ühe ülaltoodud seisundi olemasolul tuleb kopsupõletiku ravi läbi viia ainult haiglaosakonna seintes.

Taastusravi pärast kopsupõletikku:

• Tasakaalustatud toitumine;
• päevakavast kinnipidamine;
• spetsiaalsete füüsiliste harjutuste sooritamine;
• suitsetamisest loobuma;
• füsioteraapia;
• puhketeraapia (muda, mineraalvesi);
• psüühikahäirete kõrvaldamine.

Sõltuvalt haiguse astmest toimub 2–4 nädala jooksul alates haiguse algusest rinnaorganite seisundi röntgenülevaade.

Kliinilised juhised, protokollid ja standardid (alla laadida)

Järeldus

Arstiabi õigeaegse ravi korral ja komplikatsioonide puudumisel on kopsupõletikuga patsiendi prognoos soodne. Haiguse viirusliku olemuse korral, samuti kaasuvate haiguste ja komplikatsioonide esinemisel võib raviprotsess edasi lükata ja paranemisprognoos halveneb. Kopsupõletiku ja sellega kaasnevate terviseriskide eest kaitsmiseks on vaja vaktsineerida gripi ja pneumokoki vastu ning vältida kontakte juba kopsupõletiku saanud inimestega..

Kliiniline protokoll "Kogukonnas omandatud kopsupõletik täiskasvanutel"

"Kogukonnas omandatud kopsupõletik täiskasvanutel"

I. Üldsätted.

Töörühma koosseis.

ABT antibiootikumravi

BP vererõhk

CAP-i poolt omandatud kopsupõletik

DIC-sündroom levis intravaskulaarselt

Mehaaniline ventilatsioon kunstlik kopsuventilatsioon

ELISA ensüümi immuunanalüüs

NVL mitteinvasiivne ventilatsioon

ÜKS äge hingamispuudulikkus

ICU reanimatsiooni ja intensiivravi osakond

Kompuutertomograafia

FFP värskelt külmutatud plasma

CRP C-reaktiivne valk

CHF krooniline südamepuudulikkus

KOK krooniline obstruktiivne kopsuhaigus

Südame löögisagedus

NPV hingamissagedus

FiO2 hapniku osa sissehingatavas õhus

PaO2 hapniku osaline pinge arteriaalses veres

SIRS-i süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroom

SpO2 hapnikuga küllastus

J12.0 Adenoviiruse kopsupõletik

J12.1 Respiratoorse süntsütiaalviiruse kopsupõletik

J12.2 paragripiviirusest tingitud kopsupõletik

J12.9 Täpsustamata viiruslik kopsupõletik

J13 Streptococcus pneumoniae kopsupõletik

J14 Haemophilus influenzae kopsupõletik

J15.0 Klebsiella pneumoniae põhjustatud kopsupõletik

J5.1 Pseudomonas spp kopsupõletik.

J15.2 Staphylococcus spp. Põhjustatud kopsupõletik.

J15.3 B-rühma streptokokkide põhjustatud kopsupõletik

J15.5 Escherichia coli kopsupõletik

J15.6 Muude aeroobsete gramnegatiivsete bakterite põhjustatud kopsupõletik

J15.7 Mycoplasma pneumoniae kopsupõletik

J15.9 Bakteriaalne kopsupõletik, täpsustamata etioloogia

J16.0 Chlamydia spp. Põhjustatud kopsupõletik.

J17.2 Kopsupõletik mükoosides

J17.3 Kopsupõletik parasiithaiguste korral

J18 Kopsupõletik ilma põhjustavat tegurit täpsustamata

Definitsioon.

Kopsupõletik - ägedate nakkushaiguste (peamiselt bakteriaalsete) haiguste rühm, erinevad etioloogia, patogeneesi, morfoloogiliste tunnuste poolest, mida iseloomustavad kopsude hingamisteede fookuskahjustused koos intraalveolaarse eksudatsiooni kohustusliku esinemisega.

Kogukonnas omandatud kopsupõletik (CAP) on äge haigus, mis tekib väljaspool haiglat või hiljem kui 4 nädalat pärast haiglast väljakirjutamist või diagnoositakse esimese 48 tunni jooksul pärast haiglaravi.

CAP avaldub alumiste hingamisteede infektsiooni sümptomite korral (palavik, köha, röga tekkimine, võib-olla mädane, valu rinnus, hingeldus) ja "värskete" fokaalsete infiltratiivsete muutuste kopsudes ilmneva diagnostilise alternatiivi puudumisel..

Haiguse etioloogia ja patogenees.

CAP etioloogia on otseselt seotud konkreetse patsiendi ülemisi hingamisteid koloniseeriva mikroflooraga. Patogeneesi kõige olulisem hetk on orofarünksi sisu mikroaspiratsioon, mida leidub enamikul tervetel inimestel. Mittespetsiifilise kaitse (hüpotermia, viirusnakkus) vähenemisega toimub alumiste hingamisteede koloniseerimine mikroorganismide toimel koos ÜPP arenguga.

CAP-i kõige olulisem põhjustaja on pneumokokk - S. pneumoniae (30-50% juhtudest).

Ebatüüpilistel mikroorganismidel, mis kokku moodustavad 8–30% haigusjuhtudest, on ÜPP etioloogias oluline roll:

ü Chlamydophila pneumoniae;

ü Mycoplasma pneumoniae;

ü Legionella pneumophila.

Harvaesinevad (3–5%) CAP põhjustajad on:

ü Haemophilus influenzae;

ü Staphylococcus aureus;

ü Klebsiella pneumoniae, veelgi harvem - muud enterobakterid.

ü Pseudomonas aeruginosa (raske KOK-i korral, tsüstilise fibroosiga patsientidel, bronhektaasia korral).

ü hingamisteede viirused (A- ja B-tüüpi gripiviirused, paragripp, adenoviirus ja respiratoorne süntsütiaalviirus) - ainult pandeemiliste puhangute perioodidel;

Sageli avastatakse CAP-iga täiskasvanud patsientidel sega- või kaasinfektsioon.

Klassifikatsioon.

Praegu on Venemaa Föderatsioonil kehtivad kliinilised juhised CAP diagnoosimiseks, raviks ja ennetamiseks alates 2010. aastast, mille on välja töötanud Venemaa hingamisteede selts (RRO) ning piirkondadevaheline kliinilise mikrobioloogia ja antimikroobse kemoteraapia ühendus (IACMAC). Praktilisest vaatepunktist on kõige olulisem kopsupõletiku jagunemine vastavalt nende esinemiskohale (teatud patogeenid on iseloomulikud), st kogukonnas omandatud ja haigla (haiglate). Lisaks on EP-l 2 raskusastet: raske ja mitte raske.

Kopsupõletiku kulgu tõsiduse kriteeriumid on esitatud lisas.

Kliiniline pilt

Kopsupõletikku tuleb kahtlustada, kui patsiendil on palavik koos kaebustega köha, õhupuuduse, röga tekkimise ja / või valu rinnus. Kopsupõletikuga patsiendid kurdavad sageli motiveerimata nõrkust, väsimust, öösel tugevat higistamist.

Kopsupõletiku peamised sündroomid:

ü kopsukoe põletikulise infiltratsiooni sündroom;

ü joobeseisundi sündroom;

ü ägeda hingamispuudulikkuse sündroom.

ü sepsise sündroom, sealhulgas septiline šokk;

ü pleuraefusiooni sündroom;

ü pleuraärrituse sündroom;

CAP diagnoos on kindel, kui:

I. Röntgenograafiliselt kinnitatud "värske" kopsukoe infiltratsiooni olemasolu patsiendil ja,

II. vähemalt kaks kliinilist ja laboratoorset tunnust:

a) äge palavik haiguse alguses (t0> 38,0 ° C);

b) kuiv köha ja sellele järgnev röga;

c) krepituse ja / või peene mulliga niiske kohmetuse, raske bronhide hingamise, löökpillide heli lühenemise kohalik piirkond);

d) leukotsütoos üle 10x109 / l ja / või torkenihe üle 10%.

Diferentsiaaldiagnoos

Oluline samm diferentsiaaldiagnostikas on kogukonnas omandatud kopsupõletiku arengu mitteinfektsioossete põhjuste väljaselgitamine..

ÜPP arengu mittenakkuslikud põhjused:

ü neoplasmi infiltratiivne kasv;

ü kardiogeenne kopsukoe ödeem CHF tagajärjel;

ü kopsuarteri väikeste harude trombemboolia (infarkt-kopsupõletik);

ü ägeda respiratoorse distressi sündroom (ARDS);

ü kopsuverejooksud, koagulopaatia, mitraalstenoos jne;

ü kiirituspneumoniit;

ü hüperergiline, sealhulgas meditsiiniline kopsupõletik (kopsu

eosinofiilia, "amiodaroonkops", ravimite alveoliit jne);

ü vaskuliit (Wegeneri granulomatoos, nodiarsi periarteriit, Goodpasture'i sündroom jne).

Haigused, mis on seotud dif. diagnoos

ü Kopsu röntgentomograafia või CT,

ü röga mikrobioloogiline uurimine, bronhide puude pesemine, pleuraefusioon Mycobacterium tuberculosis'e jaoks,

ü diagnostiline bronhoskoopia koos biopsiaga bronhide tuberkuloosi kahtluse korral,

ü Mantouxi reaktsioon,

ü rindkere kompuutertomograafia,

ü uuringud atüüpiliste röga rakkude, pleuraeksudaadi, pesemise kohta bronhide puult,

ü diagnostiline bronhoskoopia koos biopsiaga, perifeersete lümfisõlmede biopsia,

ü onkoloogi konsultatsioon.

Kopsuvähi metastaasid

ü rindkere kompuutertomograafia,

ü ebatüüpiliste röga rakkude ja pleuraeksudaadi testid,

ü perifeersete lümfisõlmede biopsia,

ü siseorganite ultraheli,

ü kopsu biopsia *,

ü onkoloogi konsultatsioon.

ü vähi esmase lokaliseerimise diagnostiline otsing.

ü veregaaside ja happe aluselise tasakaalu uuringud,

ü D-dimeeri uurimine,

ü kopsude ventilatsiooni-perfusiooni raadioscintigraafia (isotoopskaneerimine) *,

Mittebakteriaalne alveoliit, kopsufibroos

ü ventilatsiooni ja difusiooni kopsufunktsiooni uuring,

ü veregaaside ja happe aluselise tasakaalu uuringud,

ü kopsu biopsia *.

uuring viiakse läbi, kui see on võimatu

diagnoosi kehtestamine muude meetoditega.

II. Ambulatoorne jälgimine.

A) kliiniline pilt (2 kliinilist ja laboratoorset tunnust);

B) rinnaelundite röntgen (esi- ja külgmised projektsioonid), täielik vereanalüüs, pulsioksümeetria (SpO2 4 h);

ü teadvuse rikkumine,

ü nakkuse ekstrapulmonaalne fookus (meningiit, aju abstsess jne).

ü leukopeenia alla 4x109 / l,

ü hüpokseemia (PaO2 alla 60 mm Hg või SpO2 90%);

ü septilise šoki puudumine.

Määratud kriteeriumide saavutamisel on võimalik üle minna samaväärse AMP suukaudsele manustamisele (astmeline ravi).

Kerge ravikuuri AMT VP kestus haigla staadiumis on 7-10 päeva.

III arstiabi tase (eriarstiabi, sealhulgas kõrgtehnoloogiline abi).

A) kliiniline pilt (2 kliinilist ja laboratoorset tunnust);

B) rinna röntgen / CT;

C) täielik vereanalüüs;

D) Biokeemiline vereanalüüs: uurea, kreatiniin, elektrolüüdid, ALT, ASAT, kogu valk;

E) Grami järgi värvitud röga määrimise mikroskoopia; röga bakterioloogiline uurimine patogeeni eraldamiseks ja selle tundlikkuse määramiseks antibiootikumide suhtes;

F) Mikrobioloogiliseks uurimiseks võetakse veri esimesel päeval pärast haiglaravi; eelistatult enne antibiootikumravi alustamist on vaja saada kaks 20-30 ml proovi;

G) Antigeenide uuring: immunokromatograafilised testid L. pneumophila (I serogrupp) ja S. pneumoniae antigeenide määramisega uriinis.

G) Impulssoksümeetria läbiviimine (SpO2 30 minutis, Pa02 / FiO2

Kopsupõletik täiskasvanutel (kogukonnas omandatud kopsupõletik)

RCHD (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise vabariiklik keskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2017

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kogukonnas omandatud kopsupõletik on äge nakkushaigus, mis tekkis väljaspool haiglat (s.o väljaspool haiglat või hiljem kui 4 nädalat pärast sellest väljakirjutamist või diagnoositi esimese 48 tunni jooksul alates haiglaravist või tekkis patsiendil, kes ei viibinud hooldekodudes / osakondades pikaajaline meditsiiniline vaatlus ≥14 päeva jooksul, millega kaasnevad alumiste hingamisteede infektsiooni sümptomid (palavik, köha, röga moodustumine, võib-olla mädane, valu rinnus, õhupuudus) ja radioloogilised tõendid "värskete" fokaalsete infiltratiivsete muutuste kohta kopsudes ilmse diagnostilise alternatiivi puudumisel.

ICD-10 koodid:

Protokolli väljatöötamise / läbivaatamise kuupäev: 2013 (muudetud 2017)

Protokollis kasutatud lühendid:
A, B, C, D tase - tõendite tase

Protokolli kasutajad: üldarstid, terapeudid, pulmonoloogid, elustajad.

Patsiendikategooria: täiskasvanud.

Tõendite taseme skaala:
Tabel 1 - Reitingukava soovituste tugevuse hindamiseks:

- Professionaalsed meditsiinilised teatmikud. Ravistandardid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige alla rakendus Androidi / iOS-i jaoks

- Professionaalsed meditsiinilised juhendid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige alla rakendus Androidi / iOS-i jaoks

Klassifikatsioon

Klassifikatsioon [1-4]: kõige laiema klassifikatsiooni puhul võetakse arvesse kopsupõletiku tekkimise tingimusi, samuti kopsukoe infektsiooni tunnuseid ja organismi immunoloogilise reaktiivsuse seisundit (tabel 3). Selline lähenemine võimaldab suure tõenäosusega ennustada haiguse etioloogiat, mis lihtsustab antibiootikumravi valimist..

Tabel 3 - kopsupõletiku klassifikatsioon

Kõige olulisem on kopsupõletiku jagunemine kogukonnas omandatud ja haiglaseks. See jagunemine ei ole seotud haiguse tõsidusega, diferentseerumise peamine kriteerium on keskkond, kus kopsupõletik arenes. Eraldi kategooria on eraldatud meditsiiniabi osutamisega seotud kopsupõletikule (tervishoiuteenustega seotud kopsupõletik). Neid peetakse kogukonnas omandatud, kuid viimasest erinevad patogeenide struktuuri ja antibiootikumiresistentsuse profiili poolest..

EP on jagatud raskusastme järgi.

Kopsupõletiku raskusastme kriteeriumid:
Kerge CAP-kulg - väljendumatud joobeseisundi sümptomid, kehatemperatuur on subfebriilne, puudub hingamispuudulikkus ja hemodünaamilised häired, kopsuinfiltratsioon 1 segmendi piires, leukotsüüdid 9,0-10,0 x 10 9 / l, kaasuvaid haigusi pole.
CAP-i mõõdukas raskusaste: mõõdukalt väljendunud joobeseisundi sümptomid, kehatemperatuuri tõus kuni 38 ° C, kopsuinfiltratsioon 1-2 segmendi sees, hingamissagedus kuni 22 / min, pulss kuni 100 lööki / min, tüsistusi pole.
· Raske CAP: rasked joobeseisundi sümptomid, kehatemperatuur 38 ° C; hingamispuudulikkus II-III aste (SaO2 50 mm Hg toaõhu hingamisel), hemodünaamilised häired (BP 100 lööki / min), nakkuslik toksiline šokk, leukopeenia ˂4,0x10 9 / l või leukotsütoos 20,0x10 9 / l; infiltratsioon rohkem kui ühte sagarasse; lagunemise õõnsuse (õõnsuste) olemasolu; pleuraefusioon, protsessi kiire progresseerumine (infiltratsioonitsooni suurenemine 50% või rohkem 48 tunni jooksul pärast vaatlust), abstsessi moodustumine, karbamiid> 7,0 mmol / l, levinud intravaskulaarne koagulatsioon, sepsis, teiste elundite ja süsteemide rike, teadvuse nõrgenemine, samaaegse ja / või taustahaigused.

Ühise põllumajanduspoliitika etioloogia:
Streptococcus pneumoniae (pneumokokk) - 30-50% juhtudest.
Ebatüüpilised mikroorganismid (8–30% ÜPP juhtudest):
- Chlamydophila kopsupõletik, Mycoplasma kopsupõletik, Legionella pneumophila.
- Harvemini: Haemophilus gripp, Staphylococcusaureus, Klebsiella pneumoniae, veelgi harvem - muud enterobakterid.
- väga harvadel juhtudel võib CAP põhjustada Pseudomonas aeruginosat (tsüstilise fibroosiga patsientidel või bronhektaasia korral).
Sageli avastatakse CAP-iga segatud või kaasnev infektsioon.
· Muude CAP-i põhjustavate tegurite hulgas mainitakse hingamisteede viirusi (A- ja B-gripi viirused, paragripp, adenoviirus, respiratoorne süntsütiaalviirus), ehkki neid peetakse sagedamini kopsupõletiku peamiseks riskifaktoriks, olles bakteriaalse infektsiooni juht..
Mõned mikroorganismid ei põhjusta bronhopulmonaalset põletikku: Streptococcusviridans, Staphylococcusepidermidis ja muud stafülokokid, Enterococcusspp., Neisseriaspp., Candidaspp. Nende eraldamine röga viitab materjali saastumisele ülemiste hingamisteede taimestikuga, mitte nende mikroobide etioloogilisest tähtsusest.

ÜPP tüsistused:
· Pleuraefusioon (tüsistusteta ja keeruline);
• pleura empüema;
· Kopsukoe hävitamine / abstsessi moodustumine;
· Ägeda respiratoorse distressi sündroom;
Äge hingamispuudulikkus (määratakse kliiniliste andmete, küllastunud hapniku ja arteriaalse vere gaaside põhjal): I, II, III kraadi (tabel 4)

Tabel 4 - hingamispuudulikkuse klassifitseerimine raskusastme järgi:

Diagnostika

DIAGNOSTILISED MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA MENETLUSED [1–6]

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:
Palavik koos kaebustega köha kohta,
Õhupuudus,
Röga ja / või valu rinnus eraldamine.
• lisaks sageli motiveerimata nõrkus;
Väsimus;
Öösel tugev higistamine.
NB! Haiguse äge algus, mis võib olla seotud varasemate hingamisteede infektsioonide ja muude keskkonnateguritega.

Füüsiline läbivaatus:
Klassikalised objektiivsed märgid:
· Suurenenud häälevärin;
· Löökpilliheli lühenemine (tuhmus) kopsu kahjustatud piirkonnas;
Lokaalselt kuuleb bronhide või nõrgenenud vesikulaarset hingamist;
· Kõlalised väikesed mullitavad raksud või krepitus. Mõnel patsiendil võivad CAP-i objektiivsed nähud erineda tavalistest või puududa täielikult (umbes 20% patsientidest).

Laboratoorsed uuringud:
Täielik vereanalüüs ja röntgenuuring on diagnostiliselt olulised. CAP raskusastme kindlakstegemiseks, põhjustava aine tuvastamiseks koos järgneva antibiootikumravi korrigeerimisega ja diferentsiaaldiagnostika läbiviimiseks on vaja muid uuringuid.
Üldine vereanalüüs (leukotsütoos või leukopeenia, neutrofiilne nihe, ESR kiirenemine);
Biokeemiline vereanalüüs (karbamiidi ja kreatiniini tase võib tõusta);
· C-reaktiivse valgu (CRP) kvantifitseerimine;
· Prokaltsitoniini test (PCT) raske kopsupõletiku korral;
Röga üldanalüüs (leukotsüütide suurenemine peamiselt neutrofiilide ja lümfotsüütide tõttu);
· Röga floora ja antibiootikumitundlikkuse uurimine (vastavalt näidustustele);
· Röga uurimine CD jaoks (vastavalt näidustustele);
· Koagulogramm (fibrinogeen, APTT, INR, D-dimeer);
Arteriaalse vere gaasikoostise määramine (SрO2 abil)

Diferentsiaaldiagnoos

ÜPP diferentsiaaldiagnostika ja täiendavate uuringute põhjendus

Tabel 5 - CAP-i diferentsiaaldiagnostika kriteeriumid

Ravi

Ravis kasutatavad preparaadid (toimeained)

Ravirühmad vastavalt ATC-le, mida kasutatakse ravis

Ravi (polikliinik)

Ravitaktika ambulatoorsel tasandil [1–7]: ambulatoorne ravi viiakse läbi raskekujulise kogukonna omandatud kopsupõletikuga patsientidel..
NB! Ravi statsionaarse ravi põhimõttel (päevahaigla) ei ole soovitav, kuna puudub vajadus süstimisravimite järele, ei järgita raviskeeme ja on suur tüsistuste oht..

Mitteravimravi:
· Joobesündroomi vähendamiseks ja röga sekretsiooni hõlbustamiseks - piisava veetasakaalu säilitamine (piisav vedeliku tarbimine);
· Suitsetamisest loobumine;
Köha põhjustavate keskkonnategurite (suits, tolm, tugevad lõhnad, külm õhk) mõju patsiendile mõju kõrvaldamine.

Narkootikumide ravi [16,17]

Oluliste ravimite loetelu:
Peamised ravimid kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks on antibakteriaalsed ravimid.
Tavaliselt viiakse läbi empiiriline ABT (tabel 6). Patsientide seas, kes saavad ravi ambulatoorselt (kodus), on 2 rühma, mis erinevad ABT etioloogilise struktuuri ja taktika poolest..

Esimene patsientide rühm: ilma kaasuvate haigusteta, kes ei ole viimase 3 kuu jooksul ABP-d võtnud ≥ 2 päeva, alla 60-aastased. Nendel patsientidel võib piisava kliinilise efekti saavutada suukaudsete ravimite (LE - C) kasutamisel. Valitud ravimitena soovitatakse amoksitsilliini (EL-D) või makroliide. KT käigus ei leitud nende antibiootikumide, samuti makroliidide või hingamisteede fluorokinoloonide (UD - A) efektiivsuses erinevusi..
Makroliide eelistatakse juhul, kui kahtlustatakse haiguse "ebatüüpilist" etioloogiat (M. pneumoniae, C. pneumoniae). Kasutada tuleks parendatud farmakokineetiliste omadustega, soodsa ohutusprofiiliga, ravimite koostoimete minimaalset sagedust (asitromütsiin, klaritromütsiin, josamütsiin, spiramütsiin) makroliide..

Teine patsientide rühm: kõrge antibiootikumiresistentsete tüvedega nakatumise risk (antibiootikumide võtmine viimase 3 kuu jooksul; hospitaliseerimine viimase 3 kuu jooksul; viibimine pikaajalistes hooldekodudes; ravi polikliinikute päevahaiglates; ravi hemodialüüsiga); samuti kaasuvate haigustega patsiendid (KOK, diabeet, kongestiivne südamepuudulikkus, krooniline neerupuudulikkus, maksatsirroos, krooniline alkoholism, narkomaania, kurnatus jne).
Selle rühma patsientidel võib piisava kliinilise efekti saavutada suukaudsete antibiootikumide määramisega. Resistentsete pneumokokkide tüvedest ülesaamiseks on soovitatav suurendada amoksitsilliini päevaannust täiskasvanutel 3 g-ni (1 g iga 8 tunni järel), samuti määrata aminopenitsilliinid optimeeritud ravimvormis, millel on suurem biosaadavus (dispergeeruvad tabletid)..
Valitud ravimid on ka amoksitsilliin / klavulanaat või amoksitsilliin / sulbaktaam.

Tabel 6 - antibiootikumravi ambulatoorselt:

Antibakteriaalsed ravimid, millele pneumokokkide resistentsus praktiliselt puudub, pneumokokkivastased fluorokinoloonid: levofloksatsiin, moksifloksatsiin. Siiski tuleb meeles pidada, et nende kasutamisega kaasneb tõsine oht mikroekoloogiliste häirete, klostridiaalse superinfektsiooni tekkeks ning see raskendab ka diferentsiaaldiagnoosi tuberkuloosiga. Hingamisteede fluorokinolooni võib ambulatoorsetele patsientidele määrata ainult siis, kui esimese rea ravimid on ebaefektiivsed või talumatud, pärast konsulteerimist pulmonoloogiga.
Tõenduspõhiseid andmeid kombineeritud antibiootikumravi eelise kohta monoteraapiaga kerge CAP-i korral pole saadud ja seetõttu ei ole kombineeritud antibiootikumravi režiimide tavapärane kasutamine ambulatoorses praktikas õigustatud.
ABP parenteraalsel manustamisel ambulatoorselt CAP-l ei ole tõestatud eeliseid suukaudse manustamise ees. Neid saab kasutada ainult üksikjuhtudel (suukaudsete ravimite vähene järgimine, haiglaravist keeldumine või võimatus). Tseftriaksooni võib manustada intramuskulaarselt, võib-olla koos makroliididega. (LEO-D).

Antibiootikumravi efektiivsuse kriteeriumid:
· Kehatemperatuur 9 / l, neutrofiilid

Täiendavate ravimite loetelu:
CAP-i korral vähese või viskoosse röga olemasolul on mitmesuguste toimemehhanismidega mukoaktiivsed ravimid (ambroksool, atsetüültsüsteiin, karbotsisteiin, erdosteiin) näidustatud suukaudselt, süstimise või inhalatsiooni kaudu nebulisaatori kaudu (kui on olemas sobiv vabanemisvorm).

Bronhodilataatorid on näidustatud bronhide obstruktsiooni ja hingamisteede ülitundlikkuse sümptomitega patsientidele. Parimat efekti omavad lühitoimelised beeta-2-agonistid (salbutamool, fenoterool) ja antikolinergilised ained (ipratroopiumbromiid), samuti kombineeritud preparaadid (fenoterool + ipratroopiumbromiid) inhalatsioonivormis (sh läbi nebulisaatori). Kui sissehingatavate bronhodilataatorite kasutamine on võimatu, võib metüülksantiini derivaate kasutada suukaudsete pikaajaliste vormide kujul.

Mürgistuse sündroomi korral on soovitatav suukaudne võõrutusravi.
Kui hingamisteede hüperreaktiivsuse tunnused, väljendunud bronho-obstruktiivne sündroom ja püsiv köha püsivad, on võimalik kasutada glükokortikosteroide (GCS), kõige optimaalsemalt - inhaleeritavaid glükokortikosteroidide (ICS) ravimeid (budesoniid, beklometasoon, flutikasoon, tsiklikoniid * jne), sh budesoniidi suspensioon). Fikseeritud kombinatsiooniga sissehingatavate ravimite (budesoniid / formoterool või flutikasoon / salmeterool) kasutamine on vastuvõetav. ICS-i ebaefektiivsuse või võimatuse korral on lubatud kasutada süsteemseid kortikosteroide (prednisolooni jne) lühikese ravikuuri jooksul. Kuid CAP-i tavapärases praktikas ei soovitata GCS-i kasutada.
* Ravimi kasutamine pärast registreerimist Kasahstani Vabariigi territooriumil

Tabel 7 - ÜPP täiendavate ravimite loetelu:

Kirurgiline sekkumine: ei.

Edasine juhtimine:
CAP ambulatoorses ravis tehakse patsiendi korduv visiit arsti juurde:
· Hiljemalt 3. ravipäeval;
Ja pärast antibiootikumravi lõppu.
Korduv röntgenuuring viiakse läbi 7.-10. Ravipäeval.
CAP-iga on vajalik selgitada patsientidele seisundi muutuste eripära ravi ajal, sõltuvalt kopsupõletiku raskusastmest, eriti sümptomite dünaamikast.
· 1. nädala lõpuks: palavik peaks taanduma;
4. nädala lõpuks: valu rinnus ja röga tootmine on oluliselt vähenenud;
6. nädala lõpuks: köha ja õhupuudus on oluliselt vähenenud;
· 3 kuu pärast: kerge väsimus võib püsida;
3-6 kuu pärast: seisund normaliseerub täielikult.

ÜPP ravi tulemuslikkuse näitajad:
Mürgistuse sündroomi leevendamine (kehatemperatuuri normaliseerimine);
· Hingamispuudulikkuse leevendamine;
· Laboriparameetrite normaliseerimine;
Infiltratiivsete muutuste lahendamine / vähendamine OGK radiograafil.

Ravi (haigla)

PAIGALIK RAVITAKTIKA

Mitteravimravi:
Hapnikravi.
Ägeda hingamispuudulikkuse (ARF) ravi on suunatud keha normaalse hapnikuga varustamise tagamisele, sest hüpoksia on kopsupõletikuga patsientide peamine suremuse põhjus. Näidustused O-le₂-teraapia on RaO₂

NIVL-i puhul on TVP puhul kriteeriumid teadvuse säilitamine, stabiilne hemodünaamika ning tihe koostöö patsiendi ja meditsiinipersonali vahel..
NIV ebaõnnestumise ennustajad raske ÜPP korral on:
PaO₂/ FiO₂£ 127 mmHg sisseastumisel;
PaO₂/ FiO₂£ 149 mmHg pärast 1-tunnist NVL-i
NIV-d saab kasutada patsientide hingamiseks respiraatorist pärast mehaanilist ventilatsiooni.

Invasiivne ventilatsioon (mehaaniline ventilatsioon)
Mehaanilise ventilatsiooni näidustused ägeda DN korral TVP juuresolekul on esitatud tabelis 9.

Tabel 9 - mehaanilise ventilatsiooni näidustused ägeda DN-i korral raske CAP-ga:

Kehaväline membraani hapnikuga varustamine:
Ägeda DN-i väga rasked juhud raskes CAP-is võivad vajada kehavälist membraani hapnikku (ECMO) [LEO-C]. ECMO peaks toimuma osakondades ja keskustes, millel on selle tehnoloogia kasutamise kogemus.

Narkootikumide ravi

Antibiootikumravi raske CAP korral:
Haiglaravil CAP-ga patsientidel kasutatakse nii mono- kui ka kombineeritud kujul amoksitsilliine, inhibiitoritega kaitstud aminopenitsilliine, III, V põlvkonna tsefalosporiine, makroliide, respiratoorset fluorokinolooni (levofloksatsiin, moksifloksatsiin)..

Tõsisema kopsupõletiku korral (ARIT-i patsientidel), samuti kui ülaltoodud antimikroobsete ravimite rühmad ei ole efektiivsed, võib välja kirjutada järgmised antibiootikumirühmad: karbapeneemid, oksasolidinoonid.

Karbapeneemide hulgas kasutatakse CAP raviks ertapeneemi. Aktiivsuse poolest enamuse grampositiivsete ja gramnegatiivsete mikroorganismide vastu on see sarnane imipeneemi * ja meropeneemiga, kuid sellel ei ole märkimisväärset aktiivsust P. aeruginosa ja Acinetobacter spp. Vastu, mis on oluline eelis CAP-is..
Ertapeneem ei ole aktiivne "ebatüüpiliste" patogeenide (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionellaspp.) Vastu..

Oksasolidinoon, millel on tõestatud pneumokokkivastane toime - linesoliid. Ravimi eelised: kõrge aktiivsus mitmetele ravimitele resistentsete grampositiivsete mikroorganismide, sealhulgas PRP, metitsilliiniresistentse S. aureuse vastu.

Amoksitsilliini / klavulanaati (amoksitsilliin / sulbaktaam), makroliide, fluorokinolooni saab kasutada CAP-i astmelise ravina haiglaravil olevatel patsientidel.

Raske CAP-i süsteemne antibiootikumravi on soovitatav alustada nii kiiresti kui võimalik diagnoosimise hetkest; AMP esimese annuse manustamise hilinemine 4 tundi või kauem (septilise šoki tekkimisega 1 tund või kauem) halvendab prognoosi [LE - C].

ABT alustamine raske CAP korral hõlmab AMP [LE - C] intravenoosset manustamist. Tulevikus on kliinilise stabiliseerumise edenedes võimalik järkjärgulise ravi kontseptsiooni osana patsienti suunata suukaudsele AMP-le..

Empiirilise AMT TBP raviskeemi valik sõltub P. aeruginosa nakkuse riskifaktorite olemasolust, kahtlustatavast / dokumenteeritud aspiratsioonist, gripiviirustega nakatumise kliinilistest ja / või epidemioloogilistest tõenditest.

Inimestel, kellel pole P. aeruginosa nakkuse ja aspiratsiooni riskifaktoreid, on valitud ravim amoksitsilliin / klavulanaat; III põlvkonna tsefalosporiinid, millel pole antipseudomonaalset aktiivsust, või ertapeneem kombinatsioonis intravenoosse makroliidiga [LEO - B]. Alternatiivne raviskeem on moksifloksatsiini või levofloksatsiini kombinatsioon antipseudomonaalse aktiivsusega kolmanda põlvkonna tsefalosporiiniga või tseftaroliin [LEO - B]..

Raske CAP-i korral on kolmanda põlvkonna antistreptokoki tsefalosporiini ja makroliidi kombinatsioon osutunud paremaks kui nende antibiootikumidega monoteraapia [LEO - B]..

P. aeruginosa nakkuse riskitegurite olemasolul on valitud ravimid pseudomonaalse toimega β-laktaam-AMP-d (piperatsilliin / tasobaktaam, tsefepiim, meropeneem, imipeneem *) kombinatsioonis tsiprofloksatsiini või suurtes annustes levofloksatsiiniga [LEV - B]; on võimalik välja kirjutada antipseudomonaalse toimega β-laktaam kombinatsioonis II-III põlvkonna aminoglükosiidide ja makroliidide või respiratoorsete fluorokinoloonidega [LEO-B].

Dokumenteeritud / kahtlustatava aspiratsiooni korral on valitud ravimiteks inhibiitoriga kaitstud β-laktaamid, karbapeneemid või kolmanda põlvkonna tsefalosporiini kombinatsioon, millel puudub pseudomonaalne toime, klindamütsiiniga [LEO - C].

Kui MRSA on ohus, lisage mis tahes ravile linesoliidi või vankomütsiini [LEO - B].

Patsientidel, kellel on kliinilisi ja / või epidemioloogilisi tõendeid gripiviiruste nakatumise kohta, soovitatakse lisaks antibiootikumidele oseltamiviiri või zanamiviiri [LEO - D].
* ravimi kasutamine pärast registreerimist Kasahstani Vabariigi territooriumil

Tabel 10 - soovitused raske CAP-i empiirilise antimikroobse ravi jaoks

1. Patsiendid, kellel pole P. aeruginosa 1 nakkuse ja aspiratsiooni riskifaktoreid

Tseftriaksoon, tsefotaksiim, amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam, tsefepiim, tseftaroliin, ertapeneem IV + asitromütsiin või klaritromütsiin IV

Moksifloksatsiin, levofloksatsiin IV + tseftriaksoon, tsefotaksiim IV

2. P. aeruginosa nakkuse riskifaktoritega patsiendid 1

Piperatsilliin / tasobaktaam, tsefepiim, meropeneem, imipeneem * / silastatiin i.v. +

+ tsiprofloksatsiin või levofloksatsiin IV 2

Piperatsilliin / tasobaktaam, tsefepiim, meropeneem, imipeneem * / silastatiin i.v.

+ aminoglükosiid II-III põlvkond 3 IV + asitromütsiin või klaritromütsiin IV

Piperatsilliin / tasobaktaam, tsefepiim, meropeneem, imipeneem * / silastatiin i.v.

+ aminoglükosiid II-III põlvkond 3 i.v. + moksifloksatsiin või levofloksatsiin i.v.

3. Patsiendid, kellel on kinnitatud / kahtlustatav aspiratsioon

Amoksitsilliin / klavulanaat, ampitsilliin / sulbaktaam, piperatsilliin / tasobaktaam,
ertapeneem, meropeneem, imipeneem * / silastatiin i.v.

Tseftriaksoon, tsefotaksiim IV + klindamütsiin või metronidasool IV

Kui see on näidustatud, võivad kõik patsiendid lisaks antibiootikumravile saada suukaudset oseltamiviiri 4 või inhaleeritavat zanamiviiri

1 süsteemne GCS-i pikaajaline ravi farmakodünaamiliste annustena, tsüstiline fibroos, sekundaarne bronhiektaas, süsteemse AMP hiljutine kasutamine

2 levofloksatsiini määratakse annuses 500 mg / 2 korda päevas

Kasutada võib 3 amikatsiini, tobramütsiini; ravimi valik sõltub P. aeruginosa piirkondlikest / kohalikest tundlikkusandmetest

4 bronhide obstruktiivsete haigustega mehaanilist ventilatsiooni vajavatel patsientidel tuleks eelistada oseltamiviiri

Märkus: IPP - inhibiitoritega kaitstud penitsilliinid, PC - fluorokinoloonid, CS - tsefalosporiinid.
1 kõigi ravimite puhul on manustamisviis ainult intravenoosne; 2 ainult patogeeni kinnitatud tundlikkusega

Algse ABT raviskeemi efektiivsust tuleb hinnata 48–72 tundi pärast ravi algust. Kui esialgne ABT on ebaefektiivne, on vaja läbi viia patsiendi lisauuring, et selgitada diagnoosi, tuvastada TBP võimalikud tüsistused ja kohandada ABT-režiimi, võttes arvesse mikrobioloogiliste uuringute tulemusi [LE - D].
Positiivse dünaamika korral tuleks kaaluda võimalust viia patsient järk-järgulise ravi osana suukaudsetele ABP-dele. Üleminek parenteraalselt suukaudsele ABT-le viiakse läbi hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerimise, kehatemperatuuri normaliseerimise ning TVP kliiniliste sümptomite ja tunnuste paranemise kaudu [LEO - B].

ABT kestus TBP-s määratakse individuaalselt, võttes arvesse vanust, kaasuvaid haigusi, immuunsüsteemi seisundit, tüsistuste esinemist, ABT-d alustava ravivastuse määra, määratud antibakteriaalse ravimi (ABD) omadusi ja tuvastatud patogeene. Täpsustamata etioloogiaga TBI korral peaks ABT olema 10 päeva [LEO - C]. Pikemad ABT-kuurid (14–21 päeva) on soovitatavad komplikatsioonide (empüema, abstsess), kopsuväliste infektsioonikoldete esinemise, S. aureus'e, Legionellaspp., Mittekääritavate mikroorganismide korral [LEO - D].

Täiendavad ravimid:
Raske CAP-iga hospitaliseeritud patsientidel vähese või viskoosse röga olemasolul näidatakse mitmesuguste toimemehhanismidega mukoaktiivseid ravimeid (atsetüültsüsteiin, karbotsüsteiin, erdosteiin) suu kaudu, süstimise teel või nebulisaatori kaudu sissehingamise teel (kui on olemas sobiv vabanemisvorm)..
Bronhide obstruktsiooni ja hingamisteede ülitundlikkuse nähtuste korral on näidustatud bronhodilataatorid (lühitoimelised beeta-2-agonistid: salbutamool, fenoterool; antikolinergilised ained: ipratroopiumbromiid. Kui inhalatsiooniga bronhodilataatoreid ei saa kasutada, on metüülksantiini derivaadid suukaudsete pikaajaliste vormidena.
Suukaudselt võib kasutada kombineeritud preparaate, mis sisaldavad mukolüütikume, bronhodilataatoreid.
Raske mürgistussündroomi või suukaudse niisutuse võimatuse korral on soovitatav võõrutusinfusioonravi, kasutades soolalahust, kolloidseid lahuseid mahus süsteemse vererõhu kontrolli all, diureesi, raskemates olukordades - CVP kontrolli all..
Kui see on näidustatud, kasutatakse vasopressoreid.
Raske CAP korral kasutatakse samaaegsete krooniliste bronhopulmonaarsete, kardiovaskulaarsete ja muude patoloogiate korral antikoagulante.
Kui hingamisteede hüperreaktiivsuse tunnused, väljendunud bronho-obstruktiivne sündroom ja püsiv köha püsivad, on võimalik kasutada glükokortikosteroide (GCS), kõige optimaalsemalt - inhaleeritavaid glükokortikosteroidide (ICS) ravimeid (budesoniid, beklometasoon, flutikasoon, tsiklesoniid jne), sealhulgas budesoniid). Fikseeritud kombineeritud inhalatsioonravimite (budesoniid / formoterool või flutikasoon / salmeterool) kasutamine on vastuvõetav. ICS-i ebaefektiivsuse või võimatuse korral on lubatud kasutada süsteemseid kortikosteroide (prednisoloon jne)..

Kopsupõletiku komplikatsioonide (ITSH, DIC, ARDS, eksudatiivne pleuriit jne) arenguga viiakse ravimeetmed vastavalt olemasolevatele protokollidele.

Kirurgiline sekkumine: ei.

Edasine juhtimine:
Patsiendi hemodünaamiliste parameetrite stabiliseerumise, kehatemperatuuri normaliseerimise ja raske CAP-i kliiniliste sümptomite paranemise korral viiakse üleminek parenteraalselt suukaudsele ABT-le.
ABP suukaudsele manustamisele ülemineku otsustamisel on soovitatav kasutada järgmisi kriteeriume:
Kehatemperatuuri langus subfebriili numbriteni (

Haiglaravi

HOSPITALISEERIMISE NÄIDUSTUSED HOSPITALISEERIMISE LIIGI MÄRKUSEGA

Näidustused plaaniliseks hospitaliseerimiseks: ei.

Näidustused erakorraliseks hospitaliseerimiseks: arvestades, et CAP on äge nakkushaigus, on haiglaravi alati hädavajalik.
NB! CURB-65 või CRB-65 skaalat kasutatakse ebasoodsa tulemuse riski ja vastavalt vajaduse hospitaliseerimise vajaduse hindamiseks CAP-i jaoks. Iga funktsiooni olemasolu hinnatakse 1 punktiks, kogusumma võib varieeruda 0-5 punktini. Surmaoht suureneb skoori kasvades. CRB-65 eristab hindamiskriteeriumides labori parameetri - karbamiidlämmastik - puudumine, mis lihtsustab selle skaala kasutamist ambulatoorsetel patsientidel / tervishoiuasutuse vastuvõtuosakonnas.

Algoritm ebasoodsa prognoosi riski hindamiseks ja CAP-i ravikoha valimiseks vastavalt skaalale CURB-65

Algoritm ebasoodsa tulemuse riski hindamiseks ja CAP-i ravikoha valimiseks vastavalt CRB-65 skaalale

* - CAP statsionaarse ravi soovitavust 1. riskigrupi patsientidel vastavalt CURB-65 ja CRB-65 skaalale võib kaaluda järgmistel juhtudel:
Vanus üle 60.
Rasedus.
Kaasuvate haiguste esinemine (KOK, bronhekahjustused, pahaloomulised kasvajad, suhkurtõbi, krooniline neerupuudulikkus, kongestiivne südamepuudulikkus, krooniline alkoholism, narkomaania, tugev alakaal, tserebrovaskulaarsed haigused).
Antibiootikumravi alustamise ebaefektiivsus.
Võimetus kodus piisavalt hoolitseda ja arsti ettekirjutusi täita.

CURB-65 ja CRB-65 skaalade piirangud:
· Ärge võtke arvesse olulisi DN-i iseloomustavaid näitajaid (näiteks hapnikuga varustatuse taset);
· Ärge lubage ICU-s hinnata haiglaravi vajadust;
· Ärge võtke arvesse kaasuva patoloogia dekompenseerimist ÜPP tõttu;
· Ärge võtke arvesse sotsiaalseid tegureid ja kaasuvaid haigusi;
Madal infosisu eakate patsientide prognoosi määramisel.
CURB-65 ja CRB-65 skaalade ülaltoodud piirangute tõttu võivad CAP-i hospitaliseerimise täiendavad näidustused olla vähemalt ühe järgmise märgi olemasolu:
Pulss ≥ 125 / min;
Kehatemperatuur 20,0x109 / l;
SaO2 50 mm Hg toaõhu hingamisel;
· Vere kreatiniin> 176,0 μmol / l;
· Pneumoonne infiltratsioon rohkem kui ühes sagaras, lagunemisõõnde olemasolu;
• pleuraefusioon;
· Fokaalsete infiltratiivsete muutuste kiire progresseerumine kopsudes (infiltratsiooni suuruse suurenemine> 50% 2 päeva jooksul);
Hematokriti

Teave

Allikad ja kirjandus

1. Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi meditsiiniteenuste kvaliteedi ühiskomisjoni koosolekute protokollid, 2017
   1. 1) Tore kopsupõletik täiskasvanutel: diagnoosimine ja ravi. Kliiniline juhend // Avaldatud: 3. dets. 2014. nice.org.uk/guidance/cg191 2) Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA, BTS hoolduse standardite komitee kopsupõletiku suuniste komitee. BTS-i juhised kogukonna omandatud kopsupõletiku raviks täiskasvanutel: ajakohastatud 2009. // Rindkere. 2009; 64 (Suppl 3): 1-55. 3) Tšutšalin A.G., Sinopalnikov A.I., Kozlov R.S., Tyurin I.E. Rachina S.A. Kogukonnas omandatud kopsupõletik täiskasvanutel: praktilised soovitused diagnoosimiseks, raviks ja ennetamiseks, Moskva, 2010 106 lk. 4) Mandell L.A., Wunderink R.G., Anzueto A., Bartlett J.G. jt. Ameerika Ühendriikide nakkushaiguste selts / American Thoracic Society konsensuse juhised kogukonnas omandatud kopsupõletiku juhtimiseks täiskasvanutel // Clin Infect Dis. 2007; 44 Lisa 2: S27 5) Tšutšalin A.G., Sinopalnikov A.I., Strachunsky L.S. jt. Kogukonnas omandatud kopsupõletik täiskasvanutel: praktilised juhised täiskasvanute diagnoosimiseks, raviks ja ennetamiseks. M.: Atmosfäär, 2006. 6) Pulmonoloogia. Vene Föderatsiooni riiklik juhtkond, 2010.7) Watkins R.R., Lemonovich T.L. Kogukonnas omandatud kopsupõletiku diagnoosimine ja ravi täiskasvanutel // Am Fam Doctor. 2011, 1; 83 (11): 1299-1306. 8) Woodhead M., Blasi F., Ewig S. jt. Suunised täiskasvanute alumiste hingamisteede infektsioonide raviks - kokkuvõte // ClinMicrobiol Infect 2011; 17 (lisad 6): 1-24. 9) Suunised kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks täiskasvanutel. Nottinghami antimikroobsete ravimite suuniste komitee muudetud, mai 2010, ülevaade mai 2012. Ravisoovitused täiskasvanud statsionaarsetele patsientidele // Autoriõigus 2015, Johns Hopkinsi haigla antimikroobse järelevalve programm. 11) Antimikroobsete ainete ratsionaalse kasutamise strateegia ja taktikad ambulatoorses praktikas: Euraasia kliinilised juhised (MOO "Kliiniliste kemoterapeutide ja mikrobioloogide liit" Venemaa sünnitusarstide ja günekoloogide selts MOO "Otorinolarüngoloogide liit") / toim. S. V. Jakovleva, S. V. Sidorenko, V. V. Rafalsky, T. V. Spichak. M.: Kirjastus "Pre100 Print", 2016 - 144 lk. 12) SCAT-programm (antimikroobse teraapia kontrollistrateegia) statsionaarse arstiabi osutamisel Venemaa kliinilised juhised. Moskva - 2017.132 lk. 13) Hingamisteede haiguste ratsionaalne farmakoteraapia: juhend praktiseerivatele arstidele. Üldise toim. A. G. Chuchalina. - M.: Litera, 2004. - 874 lk. 14) Hingamisteede ravim. Käsiraamat kahes köites. Üldise toim. A. G. Chuchalina. M. "GEOTAR-Media", 2007. - 1616 lk. 15) Zhang Y, Fang C, Dong BR, Wu T, Deng JL Hapniku efektiivsus kopsupõletikuga täiskasvanud patsientidel Avaldatud Internetis: 14. märts 2012 http://summaries.cochrane.org/CD006607/the-effectiveness-of- kopsupõletikuga täiskasvanutele mõeldud hapnik 16) Yang M, Yan Y, Yin X, Wang BY, Wu T, Liu GJ, Dong BR Rindkere füsioteraapia kopsupõletiku korral täiskasvanutel. Avaldatud veebis: 28. veebruar 2013. http://summaries.cochrane.org/CD006338/chest-physiotherapy-for-pneumonia-in-adults 17) Antibiootikum on oluline. Kaheteistkümnes väljaanne / Maailma juhtivad eksperdid / B.A. Cunha. 2013. (www.jblearning.com) 18) Antimikroobse teraapia käsiraamat. 3. väljaanne. Toim. Kozlova R.S., Dekhnich A.V., Smolensk. MAKMAKH, 2013. - 480 lk. 19) Manuel Plomer, Justus de Zeeuw Rohkem kui rögalahtisti: uued teaduslikud andmed ambroksooli kohta bronhopulmonaarsete haiguste ravi taustal // Intensiivse ja kriitilise hoolduse ajakiri. 2017. kd 3 Ei. 3:37. Mini Review www.imedpub.com 20) Smita Pakhale, Sunita Mulpuru, Theo JM Verheij, Michael M Kochen, Gernot GU Rohde, Lise M Bjerre "Antibiootikumid kogukonna omandatud kopsupõletiku korral täiskasvanud ambulatoorsetel patsientidel", Cochrane'i süstemaatiline andmebaas Ülevaated, 9. oktoober 2014 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002109.pub4/full); 21) NICE kliiniline juhend „Kopsupõletik täiskasvanutel: diagnoosimine ja ravi” [CG191], detsember 2014 (https://www.nice.org.uk/guidance/cg191/chapter/1-Recommendations) 22) Jasovich A, Soutric J, Morera G, Mastruzzo M, Vesco E, Izaguirre M, Mobilia L, Prieto S, Franco D, Curcio D, Absi R, Larrateguy L, Bustos JL, Oliva ME, Arenoso H, Bantar C. “Amoksitsilliin-sulbaktaami efektiivsus, manustatakse kaks korda päevas kogukonnas omandatud kopsupõletiku raviks: kliiniline uuring, mis põhineb farmakodünaamilisel mudelil J Chemother. 2002 detsember; 14 (6): 591-6. 23) Rocha RT, Awad CE, Ali A, Matyas R, Vital AC, Silva CO, Dainesi SM, Salazar MS, Nakatani J. Spiramütsiini ja klaritromütsiini võrdlus kogukonnas omandatud alumiste hingamisteede infektsioonide korral, Int J Clin Pract. 1999 september; 53 (6): 433-6. 24) Rahmel T, Asmussen S, Karlik J, Steinmann J, Adamzik ​​M, Peters J. "Moksifloksatsiini monoteraapia versus kombineeritud ravi raske kogukonnas omandatud kopsupõletikuga patsientidel põhjustas ARDS-i", BMC Anestesiol. 2017 juuni 14; 17 (1): 78. 25) Salvarezza CR, Mingrone H, Fachinelli H, Kijanczuk S. "Roksitromütsiini ja tsefiksiimi võrdlus kogukonnas omandatud kopsupõletikuga täiskasvanute ravimisel" J Antimicrob Chemother. 1998 märts; 41 varustus B: 75-80. 26) Mokabberi R1, Haftbaradaran A, Ravakhah K. “Doksütsükliin vs. levofloksatsiin kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravis ", J Clin Pharm Ther. 2010 aprill; 35 (2): 195-200. 27) Alvarez-Lerma F1, Insausti-Ordeñana J, Jordaná-Marcos R, Maraví-Poma E, Torres-Martí A, Nava J, Martínez-Pellús A, Palomar M, Barcenilla F koos amikatsiiniga hospitaliseeritud kopsupõletiku raviks intensiivravi patsientidel: prospektiivne randomiseeritud mitmekeskuseline uuring »Intensiivravi Med. 2001 märts; 27 (3): 493-502. 28) Joshi M, Metzler M, McCarthy M, Olvey S, Kassira W, Cooper A. "Piperatsilliini / tasobaktaami ja imipeneemi / tsilastatiini võrdlus mõlemaga kombinatsioonis tobramütsiiniga, manustatuna haiglaravi kopsupõletiku ravis iga 6 tunni järel", Respir Med... 2006 september; 100 (9): 1554-65. Epub 2006, veebruar 17.29) Segarra-Newnham M, Kiriku TJ. "Metitsilliiniresistentse Staphylococcus aureus nosocomial pneumoonia farmakoteraapia", Ann Pharmacother. 2012 detsember; 46 (12): 1678-87. 30) Mokabberi R, Haftbaradaran A, Ravakhah K. „Doksütsükliin vs. levofloksatsiin kogukonnas omandatud kopsupõletiku ravis ", J Clin Pharm Ther. 2010 aprill; 35 (2): 195-200. 31) Wilke M, Grube R. „Uuendus haiglaravi ja ventilaatoriga abistava kopsupõletiku ravivõimaluste kohta: teraapia tegelike juhiste ja majanduslike aspektide ülevaade“, Infect Drug Resist. 2013 18. detsember; 7: 1–7. Ülevaade.

Teave

PROTOKOLLI ORGANISATSIOONILISED ASPEKTID

Kvalifikatsiooniandmetega protokolliarendajate loend:
1) Mukatova Irina Yurievna - arstiteaduste doktor, professor, juhataja. AS "Astana Meditsiiniülikool" pulmonoloogia ja fütsioloogia osakond.
2) Latypova Natalya Aleksandrovna - meditsiiniteaduste doktor, AS-i "Astana Meditsiiniülikool" pere- ja tõenduspõhise meditsiini osakonna juhataja.
3) Pak Aleksey Mihhailovitš - meditsiiniteaduste kandidaat, JSC "Riiklik Teaduslik Meditsiinikeskus" konsultant-pulmonoloog.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - REM "Kasahstani Vabariigi presidendi haldusosakonna meditsiinikeskuse haigla" vabariikliku riigiettevõtte innovatsioonijuhtimise osakonna juhataja, kliiniline farmakoloog.

Huvide konflikti avaldus puudub: Ei.

Retsensendid:
Kovzel Elena Fedorovna - arstiteaduste doktor, CF "UMC" vabariikliku diagnostikakeskuse kliinilise immunoloogia, allergoloogia ja pulmonoloogia osakonna juhataja.

Läbivaatamise tingimused: protokolli läbivaatamine viis aastat pärast selle avaldamist ja jõustumise kuupäevast või kui on olemas uusi meetodeid koos tõendite tasemega.